¿Qué significa que mi paciente tenga capacidad de toma de decisiones?

Blythe Fiscella, MD

Jeremy Berberian, MD

“El paciente solicita egreso. ¿Podría por favor venir y hacer que firme la forma de egreso en contra del consejo médico?”

A muchos de nosotros que trabajamos en el hospital, especialmente en el departamento de emergencia, nos han hecho esta pregunta – típicamente cuando estamos haciendo algo más. A menudo, estos pacientes son difíciles de manejar, así que imprimimos los papeles con alivio, y luego de una rápida conversación, documentamos en el registro del paciente una nota corta “egreso ECCM (en contra del consejo médico)” para cubrir tus bases.

¿Qué tan bien identificamos la incapacidad en nuestros pacientes?

Aproximadamente 1 de cada 4 pacientes hospitalizados carece de capacidad de toma de decisiones y los clínicos reconocen la incapacidad en menos del 50% de los pacientes afectados.

¿Cómo preparamos a los médicos bajo entrenamiento a realizar evaluaciones de capacidad de toma de decisiones (ECTD)?

A menudo, este concepto se enseña brevemente durante un curso introductorio de ética (ya que la capacidad es fundamental para el concepto de consentimiento informado) o dentro de una rotación de psiquiatría durante la escuela de medicina. Hay pocos ejemplos de publicaciones sobre intentos de intervenciones educativas para reducir este déficit de conocimiento. La mayoría de las iniciativas son desarrolladas dentro del departamento de psiquiatría de varias instituciones, y muchos demuestran que la enseñanza directa acerca de la capacidad mejora la base de conocimientos y la confianza clínicas, pero no hay una manera estandarizada de enseñar o probar este tema.

¿Quién debería de realizar las ECTDs?

Con demasiada frecuencia, dependemos inapropiadamente de nuestros colegas psiquiatras para realizar evaluaciones de capacidad en nuestros pacientes. Todos los médicos son capaces de realizar evaluaciones de capacidad; por lo tanto, una consulta a psiquiatría rara vez es necesaria, excepto en circunstancias de enfermedad psiquiátrica subyacente.

¿Cuándo surgió el concepto de capacidad de toma de decisiones, y cuáles fueron sus orígenes legales e históricos?

La idea del consentimiento informado para procedimientos surgió hace apenas un poco más de un siglo (1914 en Schloendorff vs. La Sociedad del Hospital de Nueva York). La demandante, Mary Schloendorff, perdió el caso en contra del hospital donde sufrió danos físicos, incluyendo la pérdida de un brazo y dedos debido a la gangrena relacionada a una embolia braquial. Ella atribuyó estos daños a una cirugía (la escisión de un tumor) a la cual ella no había dado consentimiento. Ella creyó que iba a someterse a un examen bajo éter, y declaró haber dicho que no quería la cirugía.

Las razones por las que perdió el caso no tuvieron nada que ver con el concepto de consentimiento informado, sino que se debieron a la relación médico-hospital. Los médicos eran considerados contratistas independientes, volviendo al hospital “inmune de todo daño como resultado de la supuesta negligencia o asalto físico de los médicos, cirujanos y otro personal hospitalario”.

En la opinión de la corte, escrita por el Juez Benjamín Cardozo, hallamos los comienzos de una base legal para el consentimiento informado: “Todo ser humano de edad adulta y mente sana tiene el derecho de determinar que se hará con su propio cuerpo; y un cirujano que realiza una operación sin el consentimiento de su paciente comete una agresión, por la cual es sujeto a daños … excepto en casos de emergencia en los que el paciente está inconsciente y cuando es necesario operar antes de poder obtener consentimiento.”

A raíz de la idea del consentimiento informado, la capacidad de toma de decisiones ha sido desarrollada como un concepto de orígenes legales que fueron compartidos por primera vez por el Dr. Paul Applebaum, quien enumeró los criterios legales relevantes, incluyendo tanto tareas como preguntas al paciente para guiar el abordaje evaluativo del médico.

La capacidad no es lo mismo que la competencia

La capacidad es una evaluación clínica realizada por todos los médicos (no solo psiquiatras). La competencia es una determinación de la corte realizada por un juez. Estas palabras no son intercambiables, aunque hasta alrededor de 2010, se usaban de manera intercambiable en la literatura; incluso el influyente artículo del Dr. Applebaum es titulado Evaluación de la Competencia del Paciente Para Consentir al Tratamiento. Las dos palabras representan conceptos distintos, y la diferencia es importante. Algunos pacientes que son legalmente incompetentes pueden tener aún capacidad para realizar una decisión particular sobre sus cuidados de salud. Generalmente, una consulta a expertos en ética está indicada en estas circunstancias.

¿Cuándo debo realizar un ECTD en mi paciente?

Generalmente, la evaluación es implícita, y asumimos capacidad en nuestros pacientes “en la ausencia de una razón que cuestione la toma de decisiones de un paciente”. Factores que frecuentemente desencadenan una ECDT incluyen:

· Rechazo de cuidados

· Explosiones emocionales

· Decisiones aparentemente irracionales

· Intoxicación

· Delirio

· Demencia

· Psicosis

Esto significa que cualquier egreso en contra del consejo médico requiere de un esfuerzo en buena fe de realizar una ECTD usando los criterios anteriores.

La ECTD debe ser específica a una decisión y dinámica

La capacidad de toma de decisiones es tanto dinámica como relevante a las elecciones individuales y no constituye una habilidad estática para todas las tomas de decisiones. Las evaluaciones de capacidad deben ser realizadas en el contexto de una decisión específica (o un conjunto de decisiones relacionadas). La capacidad de toma de decisiones en los cuidados de salud es inherentemente específica a un contexto. La capacidad de un paciente de rechazar acetaminofén, la cual requiere una comprensión médica limitada y conlleva pocos riesgos, puede ser distinta de su capacidad de rechazar una reparación de un aneurisma aórtico abdominal, lo cual requiere un entendimiento médico más complejo y conlleva riesgos serios. Esto refleja el esfuerzo, en todas las evaluaciones de capacidad, de preservar la autonomía y defender la beneficencia. Un término para este concepto es el principio de escala móvil de la capacidad, el cual significa que el rigor de los criterios de capacidad deben de variar según la seriedad de la enfermedad y la urgencia del tratamiento. Este concepto ha sido controversial, pero ha sido endorsado por la Comisión Presidencial para el Estudio de Problemas Éticos en Medicina e Investigación Biomédica del Comportamiento y “refleja cómo las cortes lidian con estos casos”.

¿Qué conlleva una ECTD?

El modelo de capacidad de 4 habilidades introducido por Appelbaum toma prestados los criterios de orígenes legales e incluye:

1. Entendimiento

2. Apreciación

3. Razonamiento

4. Habilidad de comunicar una elección

• ENTENDIMIENTO: ¿Entiende este paciente la información que está siendo discutida, incluyendo los riesgos y beneficios de rechazar/aceptar la opción recomendada? Utiliza un intérprete. Utiliza ayudas visuales cuando ayuden. Asegúrate que el paciente tenga audífonos si los necesita. Evita palabras informales. Ajusta el lenguaje apropiado para la edad y grado de educación de una persona.

  • Una buena prueba de esto es: ¿Puede el paciente resumir en sus propias palabras lo que fue discutido?

• APRECIACIÓN: ¿Aprecia este paciente cómo su elección podría afectarlos personalmente? Esta es una de las habilidades más difíciles de evaluar ya que requiere de intentos genuinos de entender la perspectiva del paciente.

  • Una buena prueba de esto es: ¿Puede el paciente apreciar cómo su elección le afectará personalmente? ¿Tiene el paciente antecedentes de elecciones que se alinean con sus objetivos y valores declarados? Si es asi, ¿hace sentido esta elección en el contexto de la toma de decisiones previa del paciente?

• RAZONAMIENTO: ¿Existe evidencia de un proceso de razonamiento detrás de la elección del paciente? Esta es también una de las habilidades más difíciles de evaluar. ¿Se puede demostrar una ponderación de los riesgos y beneficios?

  • Acepta que las decisiones irracionales no son necesariamente ilógicas en el contexto de la vida de un individuo y sus valores/metas personales, pero frecuentemente en casos complejos, un psiquiatra y/o eticista pueden ser de ayuda.

• COMUNICACIÓN: ¿Puede el paciente comunicar su elección? Asegúrate que el paciente maximice su éxito al maximizar su potencial en escoger el momento y contexto de su evaluación.

  • ¿Vacila su decisión o se mantiene razonablemente consistente a través del tiempo?

¿Qué herramientas están disponibles para ayudar con la ECTD?

Algunas herramientas que han sido validadas para ayudar en estas ECTDs incluyen la Ayuda de Evaluación de Capacidad, de acceso abierto y desarrollada en Canadá, la cual requiere que el clínico haga preguntas particulares e intenta un sistema de puntaje para ayudar a los clínicos a evaluar objetivamente a sus pacientes. Esta herramienta puede ser hallada buscando “ACE” (por sus siglas en ingles) en el buscador de tu navegador. Otra herramienta es la Herramienta de Evaluación de Competencia MacArthur, la cual no es gratuita y requiere de entrenamiento para su uso. Esta herramienta se ha vuelto el estándar de oro para las evaluaciones de capacidad y es útil en casos particularmente difíciles.

¿Qué pasa con factores de confusión como intoxicación, enfermedad psiquiátrica, delirio y demencia?

El principio de escala móvil aplica también en estos escenarios. El grado de intoxicación y seriedad de la condición influyen la determinación de capacidad aquí. Rehusar una reparación de una laceración superficial es distinto a rehusar la evaluación de un sangrado cerebral si el paciente sufrió una lesión significativa en un accidente automovilístico de alto impacto. Es posible también que el paciente con delirio tenga capacidad para alguna decisión si, durante periodos de lucidez, demuestran consistentemente los 4 componentes previamente mencionados. Similarmente, los pacientes con enfermedad psiquiátrica subyacente pueden mantener su capacidad de toma de decisiones para algunas decisiones en distintos puntos en el tiempo dentro de las fluctuaciones de su enfermedad. Para los escenarios mencionados arriba, una percepción pobre, evaluada por el componente de “apreciación” de la ECTD, es frecuentemente el predictor más fuerte de una falta potencial de capacidad.

¿Y qué es de los sustitutos para toma de decisiones?

Cuando se determina que alguien no tiene capacidad para alguna decisión (o conjunto de decisiones) buscamos una persona que decida por ellos. Apoderados predeterminados de cuidados de salud son el mejor de los casos aquí. Importantemente, se puede considerar a los pacientes incapaces de tomar decisiones, pero aun así capaces de decirnos a quién desean como su sustituto de cuidados de salud si son capaces de proveer un proceso razonado y comunicar su elección.

Nuestro deber de comunicar

Frecuentemente somos parciales por nuestros propios sentimientos por un paciente cuando decidimos cuánto tiempo y esfuerzo invertimos en comunicarnos con ellos, y comúnmente, cuando un paciente rechaza cuidados, el problema no es un fallo de la capacidad del paciente sino de nuestra capacidad de comunicarnos y conectarnos con ellos.

“Estamos obligados a hacer lo mejor posible (sin coerción) por ayudar a los pacientes a superar su renuencia de aceptar los cuidados que más les conviene. Solo hablándoles, para indagar cuáles son sus preocupaciones y para responder a estas preocupaciones, podemos lograr esto. Aún con pacientes sin capacidad, a quienes no se les permitirá rechazar cuidados, tal comunicación es importante porque puede ayudarnos a idear un plan con el cual el paciente cooperará, siendo esta cooperación ética y prácticamente preferible que lidiar con un paciente combativo.”

Cuando determinamos que un paciente no tiene capacidad, nuestra responsabilidad de protegerlos de daños relacionados a restricciones físicas debe ser una prioridad, y nuestros departamentos de emergencias deben contar con un abordaje sistemático para la restricción segura de pacientes.

Nuestra responsabilidad de intentar relaciones terapéuticas y de tratar de entender el punto de vista de nuestros pacientes no es superficial. Las evaluaciones de capacidad frecuentemente, aunque no siempre, aparecen en momentos de desconexión con los pacientes y sus familias. Si en esos momentos, la pregunta reflejo, comúnmente en defensa del bienestar de nuestro paciente, para la mayoría de nosotros es, “¿Tiene este paciente capacidad para tomar esta decisión en este momento?”, entonces por lo menos estamos en el camino correcto.

Artículo original aquí. Traducido y publicado con permiso de EMRA.