Intubaciones Difíciles

Kunj Bhatt, MD , Colin Pesyna, MD , Evan Leibner, MD, PhD

En esta serie, nos enfocamos en estrategias para superar los retos más comunes en nuestro algoritmo terapéutico al enfrentarnos con una intubación difícil.  Todos conocemos el abordaje, así como los medicamentos disponibles, para una intubación simple en el DE, pero, ¿y si nos topamos con una situación más complicada? Le preguntamos al Dr. Colin Pesyna y al Dr. Evan Leibner, docentes de Medicina de Emergencia y Medicina de Cuidados Críticos del Hospital Monte Sinaí en Nueva York, cómo abordan algunas de las barreras más comunes al intubar a un paciente.

P: ¿Cómo cambia su abordaje al intubar a un paciente con fallo ventricular derecho severo por una causa como hipertensión pulmonar o embolia pulmonar masiva?

Dr. Pesyna: Debes tener mucho cuidado al intubar pacientes con falla severa del ventrículo derecho.  No debes intubar a estos pacientes a menos que estes absolutamente seguros que tienes que hacerlo.  Para ayudar en el proceso de toma de decisiones, debes entender si el paciente se presenta con un proceso agudo o crónico.  Para un proceso crónico, es importante contactar a otros especialistas, como su neumólogo, para tener una idea de lo que su función base es.  Muchos pacientes nos parecen “enfermos” a los proveedores en el DE, pero no están muy lejos de su función base y pueden ser manejados médicamente sin necesidad de intubar.

Media vez tomas la decisión de intubar, la preparación es clave.  Considera colocar una línea arterial del lado derecho para monitorear la hemodinamia del paciente.  En este momento, deberías también considerar llamar al equipo de ECMO, ya que estos pacientes pueden descompensarse muy rápidamente.  Si esta disponible en tu institución, considera óxido nítrico o algún otro vasodilatador pulmonar inhalado.  Yo también agregaría un vasopresor puro, como vasopresina.  Me gusta particularmente la vasopresina, porque aumenta la resistencia vascular sistémica pero no necesariamente en el circuito pulmonar, ya que la vasculatura pulmonar no cuenta con receptores de vasopresina. También recomiendo iniciar un agente inotrópico como la epinefrina. 

Ahora, mientras te preparas a intubar, quiero que encuentres a tu anestesiólogo interno y ajustes tu infusión de medicamentos a lo largo de un minuto usando una combinación de fentanilo, midazolam y etomidato.  Media vez el paciente pierde la conciencia, yo uso rocuronio como paralítico.  Luego de la intubación, es muy importante minimizar el PEEP lo mas posible.  No olvides continuar el dilatador pulmonar inhalado a través del ventilador.

Dr. Leibner: Este es un caso muy difícil de intubar, primariamente porque los pacientes con fallo ventricular derecho severo no responden bien al insulto de la presión positiva o de la hipotensión.

Mientras me preparo a intubar, yo optimizo la condición del paciente para maximizar la probabilidad de una intubación exitosa.  Empiezo agregando un inopresor, como epinefrina, como mi primer agente, sin importar la PA, para proveer soporte adicional al ventrículo derecho.  Además, inicio cánula nasal de alto flujo o BIPAP, y proveo al paciente con óxido nítrico inhalado con una dosis de aproximadamente 40 ppm.  También llamo al equipo ECMO temprano y les pido que se mantengan al tanto en caso el paciente se descompense más.  Además de la terapia descrita arriba, también doy calcio para un efecto inotrópico positivo antes de intubar al paciente.

Mi método de intubar a estos pacientes consiste en usar una dosis baja de agente de inducción como ketamina/etomidato, y una dosis alta de paralítico como rocuronio.  Media vez esté el paciente intubado, ajusto la configuración del ventilador para disminuir el volumen tidal y el PEEP lo más posible para prevenir una complicación de la presión positiva excesiva.

P: ¿Cómo cambia tu abordaje al intubar a un paciente con estenosis aórtica crítica?

Dr. Pesyna: Al intubar a un paciente con estenosis aórtica severa, debes recordar que el paciente tiene una obstrucción fija.  No puede aumentar efectivamente su volumen latido para compensar una caída en su resistencia vascular sistémica.  Es más, la taquicardia va a inducir paradójicamente una caída en el gasto cardiaco de estos pacientes.  Por lo tanto, la hipotensión y la taquicardia deben ser evitadas a todo costo.

Como todos los casos con una intubación complicada anticipada, yo recomiendo fuertemente colocar una línea arterial para ser capaz de monitorear la hemodinamia del paciente, ya que estos pacientes son altamente susceptibles a un colapso hemodinámico.  La fenilefrina y la vasopresina son agentes muy buenos.  En particular, contar con una ampolla de fenilefrina puede ser altamente útil.  Siendo la fenilefrina un agonista alfa-1 puro, puedes aumentar la resistencia vascular sistémica sin aumentar su FC.  Además, te da el beneficio agregado de una posible bradicardia reflexiva como efecto colateral.  El etomidato es un agente de inducción hemodinámicamente estable que puede ser utilizado.  Yo recomendaría fuertemente en contra del uso de la ketamina o epinefrina, las cuales pueden promover la taquicardia.

Luego de intubar, yo idealmente quisiera colocar al paciente con un PEEP y un volumen tidal mínimos.  Los pacientes con estenosis aórtica crítica dependen mucho de su precarga, por lo que quieres evitar una ventilación con presión positiva excesiva.

Dr. Leibner: Intubar a pacientes con estenosis aórtica crítica es una de las intubaciones más difíciles que deberás realizar en el departamento de emergencia.  Debido a la obstrucción fija y a la dependencia en la precarga, debes estar muy atento a la hemodinamia ya que se descompensan muy rápidamente durante la intubación.  La fenilefrina es el presor de primera línea para estos pacientes, como se menciono previamente, para aumentar la resistencia vascular sistémica sin causar una respuesta taquicárdica.

En lo que respecta a la reanimación con líquidos previo a la intubación, debes tener mucho cuidado y considerar el estado clínico general del paciente.  Necesitas balancear entre el riesgo de optimizar la precarga versus la congestión vascular.  Usar el ultrasonido clínico puede ser muy útil para adquirir datos adicionales para tu reanimación con líquidos.

Durante la intubación, prefiero usar una dosis baja de un agente de inducción estable como etomidato, y una alta dosis de paralítico como rocuronio.

P: ¿Cómo cambia tu abordaje al intubar a un paciente con choque anafiláctico y/o angioedema severo?

Dr. Pesyna: Debes de pensar críticamente sobre estos pacientes, ya que tienen una obstrucción de la vía aérea superior.  Similarmente a la mayoría de las complicaciones complejas, no debes intubar a estos pacientes a menos que estés absolutamente seguro de que es necesario.  Debes primero maximizar los tratamientos médicos para tratar la anafilaxis o el angioedema antes de la intubación.

En pacientes con una vía aérea patológica, yo uso un broncoscopio flexible de fibra óptica para entender qué tan profundo es el edema (lengua, epiglotis, etc.) y anticipar qué tan difícil será la intubación.  Si necesitas intubar, yo consideraría una intubación despierta con fibra óptica a través de la nariz o la boca con topicalización de la vía aérea con 4% lidocaína.  Puedes también elegir dar un agente sedativo leve mientras le hablas al paciente durante el procedimiento.

Si anticipas una vía aérea muy difícil, yo me prepararía para una cricotiroidotomía al mismo tiempo que te preparas a ti mismo y al cuarto en caso de que el paciente se descompense aún más.

Dr. Leibner: Este es un caso ejemplo en el que podrías considerar jalar el gatillo e intubar tempranamente.  Si tu institución cuenta con un equipo de vía aérea difícil, yo lo convocaría para preparar la intubación.  Yo realizaría una intubación despierta con fibra óptica y me prepararía para una cricotiroidotomía quirúrgica al mismo tiempo. 

Yo me preparo para una intubación despierta con fibra óptica nebulizando primero varios cc de lidocaína al 4% en el paciente.  También le doy glicopirrolato para secar sus secreciones varios minutos antes de iniciar la intubación.  Finalmente, administro oximetazolina en espray en su nariz.  Para intubar, uso mucho lubricante en la punta del tubo endotraqueal.  Generalmente, uso un tubo de tamaño inferior a 7.0.  Puedes también dar un agente sedante como etomidato para ayudar a que el paciente se relaje mientras lo intubas.

Si el paciente se encuentra peri-paro cardiaco, recomendaría altamente prepararte para una cricotiroidotomía, especialmente si anticipas una vía aérea difícil por la anatomía del paciente.

P: ¿Cómo cambia tu abordaje al intubar a un paciente con posible hemorragia cerebral?

Dr. Pesyna: Una consideración muy importante que quiero que mantengas en mente al intubar a estos pacientes es su presión arterial.  El acto de intubar es muy estimulante para la valécula y puede causar una liberación temporal de catecolaminas y aumentar su presión sanguínea.  Yo uso fentanilo a dosis entre 3-5 mcg/kg para el pretratamiento.  Para facilitarlo, puedes pedir 300 mcg de fentanilo.  El fentanilo puede tardar unos minutos en actuar, así que en término de orden de operaciones, debería de ser el primer agente que administras al prepararte para intubar.  Me gusta el propofol como agente de inducción.

Dr. Leibner: Siempre te preguntas al intubar a estos pacientes si están padeciendo de un derrame catastrófico isquémico versus hemorrágico.  Mi abordaje es levemente distinto para cada uno de estos.  Cuando me preocupa más un derrame isquémico, tiendo a mantener sus presiones sanguíneas relativamente estables y le apunto a una PAS entre 160-180.  Por lo tanto, uso etomidato/midazolam como agentes de inducción, seguido por rocuronio.  Para pacientes con un derrame hemorrágico, puedes ser un poco más agresivo en términos de tu PAS objetivo, y por lo tanto uso una combinación de propofol/fentanilo seguido por rocuronio para intubar.  El enemigo es la hipoxia e hipotensión porque su recuperación se vuelve mucho peor.

P: ¿Cómo cambia tu abordaje al intubar a un paciente con choque indiferenciado?

Dr. Pesyna: Al intubar a un paciente con choque indiferenciado, debes cambiar la dosis de tus agentes de inducción y parálisis.  Prefiero reducir el agente de inducción y doblar la dosis del paralítico.  Además, para maximizar una intubación exitosa, agrego presores para aumentar la resistencia vascular sistémica durante la inducción.  Si hay tiempo antes de intubar, siempre prefiero colocar una línea arterial para monitorear continuamente la hemodinamia del paciente.

Dr. Leibner: Al intubar a un paciente con choque indiferenciado, necesitas enfocarte en cómo tratar médicamente y reanimar al paciente.  Debes entender al límite de tu capacidad porqué el paciente está en choque, y usar todas las herramientas a tu disposición (presores, antibióticos de amplio espectro, BIPAP/CNAF) antes de intubar.  Es crítico usar tu US clínico para saber la fracción de eyección, vena cava inferior, etc.

Si has maximizado tu terapia médica y estás considerando intubar, puede valer la pena colocar al paciente en BIPAP y aumentar su FiO2 para preoxigenar, siempre y cuando mantengan un estado mental.  Para pacientes en choque, recomiendo reducir a la mitad tu agente de inducción y doblar tu dosis de rocuronio para maximizar tu probabilidad de una intubación exitosa.  También administro calcio en muchos casos para apoyar la contractibilidad durante la inducción.

P: ¿Cómo cambia tu abordaje al intubar a pacientes con acidosis metabólica indiferenciada?

Dr. Pesyna: Realmente quieres evitar intubar a estos pacientes, ya que es una de las causas más comunes de paro peri-intubación.  Realmente debes tratar medicamente su patología subyacente primero.  Si decides que debes intubar a estos pacientes, mi mayor recomendación es ventilar continuamente al paciente con un ambú a lo largo de la inducción.  Ya que los pacientes en acidosis severa ya están muy taquipneicos, cualquier retención de CO2 puede precipitar un paro cardiaco.  Por lo tanto, ventilar continuamente al paciente a lo largo de la inducción es una parte fundamental de tu abordaje.

Dr. Leibner: Este puede ser un tema controversial, pero en pacientes con acidosis metabólica severa que requieren intubación, yo tiendo a administrar varias ampollas de calcio previo a la inducción de secuencia rápida.  Además, previo a intubar, coloco a los pacientes en BIPAP y aumento su FR para ayudar a ventilar al paciente previo a la inducción si mantienen su estado mental.  También mantengo fenilefrina y calcio a la cabecera del paciente para ayudar con la contractibilidad y la resistencia vascular sistémica.

Discusión

El abordaje a una intubación difícil es una forma de arte y depende mucho de la clínica del paciente.  Como enfatizaron los Dres. Pesyna y Leibner en su discusión, la decisión más importante en el proceso es decidir intubar al paciente.  Debes entender de la mejor manera posible la patología y la hemodinamia del paciente y pensar críticamente si el paciente realmente debe ser intubado.  Entender la compleja relación entre la hemodinamia de un paciente, los medicamentos administrados durante la intubación y los efectos de la ventilación a presión positiva es crucial.  Esta comprensión es esencial ya que puede influenciar significativamente los resultados del paciente.

Antes de intentar una intubación difícil, es esencial asegurarte que cuentas con el espacio, recursos y asistencia necesarios a la cabecera del paciente.  Primero, si tu institución cuenta con un equipo de vía aérea difícil, se recomienda que los actives para tener apoyo adicional a la cabecera del paciente, especialmente si es una vía aérea anatómicamente difícil.  En caso de no contar con un equipo de vía aérea difícil dedicado, consulta a anestesia o a otro proveedor del departamento de emergencia para que te asistan durante la intubación.  Segundo, prioriza optimizar la hemodinamia del paciente.  Tercero, considera colocar una línea arterial derecha, dada la alta susceptibilidad de estos pacientes al colapso hemodinámico durante la inducción.  Por ultimo, si hay una necesidad potencial de ECMO, activa o contacta el centro de transferencia lo antes posible.

Artículo original aquí. Traducido y publicado con permiso de EMRA.