Laringoscopía por video vs. directa: el estudio DEVICE

Gabriel Colon, MD; Alexandra Hallagan, MD; Evan McMurray, MD

Articulo: Prekker ME, Driver BE, Trent SA, et al. for DEVICE Investigators and the Pragmatic Critical Care Research Group. Video versus Direct Laryngoscopy for Tracheal Intubation of Critically Ill Adults. N Engl J Med. 2023;389(5):418-429.

OBJETIVO: Determinar si la videolaringoscopía comparada a la laringoscopía directa aumenta la probabilidad de intubación traqueal exitosa al primer intento en adultos críticamente enfermos.

ANTECEDENTES

La intubación endotraqueal, un procedimiento que potencialmente salva vidas y es realizado frecuentemente durante los cuidados de pacientes críticamente enfermos, requiere de precisión y exactitud, ya que el fracaso de intubar al primer intento está asociado a un aumento de riesgo de complicaciones letales.

Los dos tipos de dispositivos usados para realizar la intubación traqueal son los laringoscopios directo y por video. Un laringoscopio directo consiste en un mango, una hoja y una luz, y permite la visualización directa de las cuerdas vocales a través de la boca. Un laringoscopio por video incluye los mismos componentes, pero también está equipado con una cámara posicionada en la mitad distal de la hoja que transmite imágenes a una pantalla. La pantalla permite la visualización indirecta de las cuerdas vocales, la cual un clínico puede utilizar para guiar el tubo endotraqueal hacia la posición correcta. Aunque la mayoría (~80%) de las intubaciones en los DEs y las UCIs a nivel mundial son realizadas con un laringoscopio directo, el uso de la videolaringoscopía ha aumentado en años recientes, particularmente debido a las guías desarrolladas durante la pandemia de COVID-19 que procuraban limitar la transmisión viral al aumentar la distancia entre la boca del paciente y el operador.

Muchos estudios se han realizado para comparar los resultados de la laringoscopía por video versus la directa en adultos críticamente enfermos sometidos a una intubación traqueal, la mayoría de los cuales se llevaron a cabo en la sala de operaciones. Estos estudios demostraron resultados distintos, incluyendo mejores resultados con un laringoscopio por video, mejores resultados con un laringoscopio directo y ninguna diferencia significativa entre los dos tipos. Dados los distintos ámbitos y poblaciones de pacientes incluidos en estos estudios, no está claro cómo estos resultados pueden aplicarse a pacientes críticamente enfermos en el DE y las UCIs. El objetivo del estudio DEVICE fue investigar si el uso de un videolaringoscopio resultaría en una incidencia mayor de intubación exitosa al primer intento en adultos críticamente enfermos en esta población de pacientes.

DISEÑO

Estudio pragmático, multicéntrico, no ciego, aleatorizado de grupos paralelos conducido en 17 sitios, 7 DEs y 10 UCIs en 11 centros médicos en los EEUU de marzo 2022 a noviembre 2022.
Los pacientes fueron asignados aleatoriamente en un radio 1:1 a ser intubados con laringoscopio por video o directo. Las asignaciones fueron colocadas en sobres opacos numerados secuencialmente y permanecieron sellados hasta luego del reclutamiento.
Dada la naturaleza de la intervención, los clínicos y personal de investigación estaban al tanto de las asignaciones de los grupos del estudio luego de la aleatorización.
Personal de investigación entrenado observó la intubación y recolectó datos sobre el resultado primario (número de veces que la hoja del laringoscopio, un bougie y un tubo endotraqueal entraron en la boca del paciente), la duración de la intubación y los signos vitales (saturación de oxígeno y presión sanguínea sistólica más bajas) durante el intervalo entre la inducción de la anestesia y 2 minutos post-intubación.
El operador reportó una evaluación subjetiva de la dificultad anticipada de la intubación endotraqueal antes y después de la aleatorización (fácil, moderada y difícil), grado de visualización laríngea de Cormack-Lehane reportada, razones para el fracaso de intubación si aplicable, complicaciones del procedimiento (intubación esofágica, lesión dental, aspiración) y número de intubaciones previas que el operador había realizado.

CRITERIOS DE INCLUSIÓN

Adultos críticamente enfermos, edad >= 18 años, sometidos a intubación orotraqueal

CRITERIOS DE EXCLUSIÓN

Embarazo
Prisionero o detenido involuntariamente
Necesidad inmediata de intubación traqueal que no permite la aleatorización
Contraindicación o indicación para algún método según determine el operador

RESULTADO PRIMARIO

Intubación exitosa al primer intento, definida como la colocación de un tubo endotraqueal (TE) en la tráquea con una única inserción de la hoja del laringoscopio en la boca (uso primero de bougie fue aceptable siempre y cuando solo haya requerido una inserción única)

RESULTADOS SECUNDARIOS

La incidencia de cualquier complicación entre la inducción y 2 minutos luego de la intubación:
- Hipoxemia severa, SaO2 <80%
- Hipotensión severa, PAS < 65 mmHg
- Iniciación o aumento del uso de vasopresores
- Paro cardiaco
- Muerte

RESULTADOS CLAVE

Un total de 1420 pacientes (72.9%) fueron reclutados de los 1947 pacientes que fueron elegibles, y 1417 fueron incluidos en el análisis final. Un total de 705 pacientes (49.8%) fueron asignados al grupo de videolaringoscopía y 712 (50.2%) al grupo de laringoscopía directa. La edad media fue 55 años y 69.7% de los pacientes fueron intubados en el DE. Las indicaciones más comunes para la intubación fueron alteración del estado mental (45.3%) y fallo respiratorio agudo (30.4%).

Un total de 387 operadores realizaron las intubaciones durante el estudio, con cada uno realizando una media de dos intubaciones. La gran mayoría (91.5%) de intubaciones fueron realizadas por residentes de medicina de emergencia o de cuidados críticos. Estos habían realizado una media de 50 intubaciones previas, siendo estas por videolaringoscopía en un 69%. Una visualización de las cuerdas vocales grado 1 fue reportada en 76.3% de los pacientes en el grupo de videolaringoscopía, comparado a 44.7% en el grupo de laringoscopía directa (reducción absoluta de riesgo [RAR] 31.6%; IC 95% 26.7 a 36.6). El estudio fue detenido prematuramente ya que los criterios preespecificados de eficacia para detener el estudio fueron alcanzados.

Resultado Primario

Una intubación exitosa al primer intento ocurrió en 600 de 705 pacientes (85.1%) en el grupo de videolaringoscopía y 504 de 712 (70.8%) en el grupo de laringoscopia directa (RAR 14.3%; IC 95% 9.9 a 18.7; p<0.001). En los operadores que habían realizado menos de 25 intubaciones, la RAR entre los dos grupos fue de 26.1% (IC 95% 15.4 a 36.8). En operadores que habían realizado más de 100 intubaciones, la RAR fue 5.9% (IC 95% -4.1 a 16.0).

Resultados Secundarios

Un total de 151 pacientes (21.4%) en el grupo de videolaringoscopía y 149 pacientes (20.9%) en el grupo de laringoscopía directa sufrieron una complicación severa durante la intubación (RAR 0.5%; IC 95% -3.9 a 4.9).

LIMITANTES

Debido a que el 97% de los operadores había realizado menos de 250 intubaciones traqueales, estos resultados no pueden ser generalizados a operadores con más experiencia
La marca del videolaringoscopio y el tipo de hoja no fueron estandarizados, por lo que no queda claro qué marca o qué hoja conducen a los mejores resultados
El estudio no fue cegado, por lo que los clínicos y personal del estudio estaban al tanto de las asignaciones por grupo
Todas las intubaciones fueron realizadas en el DE o la UCI y por lo tanto no pueden ser generalizables a anestesiólogos en la sala de operaciones

CONCLUSIONES PARA LA ME

Al intubar a pacientes críticamente enfermos en el DE o la UCI, considera usar laringoscopía por video por sobre la directa para mejorar la probabilidad de intubación exitosa al primer intento. Este efecto fue más pronunciado con operadores con poca experiencia, quienes probablemente se beneficiaron de la mejor visualización laríngea y la retroalimentación de otros clínicos en tiempo real que la videolaringoscopía provee.

Traducido y publicado con permiso de EMRA. Artítulo original aquí.