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Sedación Para Procedimientos No Programados: Una Guía de Práctica de Consenso Multidisciplinario
Esta guía ha sido organizada por el Colegio Americano de Médicos de Emergencia (ACEP) y avalada por la Academia Americana de Medicina de Emergencia (AAEM), la Junta Americana de Medicina de Emergencia (ABEM), el Colegio Americano de Cardiología (ACC), El Colegio Americano de Toxicología Médica (ACMT), el Colegio Americano de Medicina de Emergencia Osteopática (ACOEP), La Asociación de Directores Académicos de Medicina de Emergencia (AACEM), la Asociación de Residentes en Medicina de Emergencia (EMRA), la Asociación de Enfermeros de Emergencia (ENA), la Sociedad para la Medicina de Emergencia Académica y la Sociedad para la Sedación Pediátrica.
Steven M. Green, MD; Mark G. Roback, MD; Baruch S. Krauss, MD, EdM; James R. Miner, MD; Sandra Schneider, MD; Paul D. Kivela, MD, MBA; Lewis S. Nelson, MD; Corrie E. Chumpitazi, MD, MS; John D. Fisher, MD; Dan Gesek, DMD; Benjamin Jackson, MD; Pradip Kamat, MD; Terry Kowalenko, MD; Brandon Lewis, DO, MBA; Michele Papo, MD, MPH; Don Phillips, DO; Sonny Ruff, DNP, RN; Daniel Runde, MD; Thomas Tobin, MD, MBA; Nathan Vafaie, MD; John Vargo II, MD, MPH; Eric Walser, MD; Donald M. Yealy, MD; Robert E. O’Connor, MD
El Colegio Americano de Médicos de Emergencia (ACEP) organizó un esfuerzo multidisciplinario para crear una guía práctica específica para la sedación para procedimientos urgente no programada, la cual difiere en maneras importantes de la sedación para procedimientos programados y electivos. El propósito de esta guía es servir como recurso para practicantes que realizan sedación para procedimientos no programados independientemente del lugar o la edad del paciente. Este documento describe los antecedentes y fundamentos subyacentes y aspectos relacionados al personal, la práctica y la mejora de calidad.
INTRODUCCIÓN
Proveer sedación y analgesia para permitir la realización de manera humana de procedimientos dolorosos o que causan ansiedad es ahora una práctica común e integral para una variedad de especialistas. La seguridad de la sedación para procedimientos es respaldada por un cuerpo literario vasto y robusto, siendo los eventos adversos serios extremadamente infrecuentes. El campo multidisciplinario de la sedación para procedimientos ha promovido una fuerte cultura de seguridad, a raíz de varias décadas de prestar mucha atención al entrenamiento de los proveedores, la evaluación del paciente, el monitoreo fisiológico y otras protecciones críticas.
Varias sociedades de especialidades, incluyendo ACEP, el Colegio Americano de Médicos de Emergencia, han redactado guías prácticas para describir el núcleo de los principios de la sedación para procedimientos y para abordar las necesidades específicas de las especialidades, los retos y las poblaciones de pacientes. Sin embargo, una limitante de las guías existentes ha sido su énfasis primario en aspectos y prácticas relevantes a encuentros de sedación programados y electivos. Muchos pacientes en varios ámbitos clínicos regularmente requieren de una sedación para procedimientos no programada con poco aviso para permitir procedimientos urgentes o emergentes, para los cuales muchos aspectos del manejo del paciente deben diferir de la sedación para procedimientos electivos. Para abordar mejor las necesidades de la sedación para procedimientos urgentes y no programados, ACEP ha organizado un esfuerzo multidisciplinario para crear una guía práctica clínica específica a la sedación para procedimientos no programados sin importar el lugar o la edad del paciente.
¿PORQUÉ LA SEDACIÓN NO PROGRAMADA REQUIERE DE UNA GUÍA APARTE?
Para proveer cuidados al paciente que sean seguros, efectivos y centrados en el paciente, algunos procedimientos requieren una sedación urgente o emergente y no pueden ser programados o retrasados. Aspectos únicos de la sedación no programada incluyen:
Para procedimientos urgentes y emergentes, el proveedor de la sedación debe manejar no sólo el encuentro de la sedación, sino también el dolor agudo, la ansiedad y las circunstancias asociadas de la lesión o enfermedad precipitante.
Puede ser que el ayuno no sea una opción para procedimientos urgentes.
Los procedimientos no programados deben frecuentemente ser realizados mientras un paciente se encuentra en un estado fisiológico dinámico o previo a un diagnóstico definitivo.
Los objetivos y requisitos para la sedación para procedimientos no programados pueden diferir de la sedación para procedimientos electivos, y algunas prácticas específicas de esta última pueden complicar o retrasar innecesariamente la preparación de la primera, resultando en un detrimento al confort y los cuidados del paciente.
Los estándares regulatorios y de acreditación existentes se enfocan primariamente en la sedación de procedimientos electivos, y la extrapolación a procedimientos no programados y urgentes puede confundir e impedir los cuidados del paciente.
MÉTODOS
Dada la necesidad identificada, ACEP organizó el esfuerzo para producir esta guía de consenso.
Búsqueda en la Literatura
Esta guía está basada en el análisis crítico de la literatura existente. Nuestro bibliotecario médico realizó búsquedas en las bases de datos de MEDLINE y Scopus. Limitamos todas las búsquedas de fuentes a estudios humanos en el idioma inglés publicados entre el primero de enero de 2000 al 10 de agosto de 2019. Palabras y frases clave para las búsquedas en la literatura: sedación, sedación no programada, sedación para procedimientos, sedación consciente, sedación disociativa, anestésicos disociativos, pre-sedación, urgente, emergente, medicina de emergencia, medicina de emergencia pediátrica, ketamina, conjunto de habilidades, habilidades profesionales, privilegios, credenciales, personal de apoyo, equipo, suministros, evaluación del paciente, ingesta oral, adjunto, régimen, oxígeno suplementario, recuperación, y variaciones y combinaciones de las palabras/frases. Evaluamos títulos y abstractos de todos los artículos identificados por la búsqueda, con revisión del texto completo de los reportes pertinentes a la guía. Revisamos las listas de referencias de las publicaciones identificadas y consultamos con expertos de contenido para identificar reportes adicionales.
Comité de Redacción
ACEP comisionó un comité de redacción de tres médicos de emergencia generales y dos médicos de emergencia pediátrica – cada uno de los cuales ha contado con extensa experiencia con la práctica de sedación para procedimientos, investigación y/o manejo de políticas, extensa familiaridad con la literatura relacionada, y sin ningún conflicto de interés financiero.
Revisión Multidisciplinaria
Identificamos especialidades aparte de la medicina de emergencia que también administran regularmente sedaciones para procedimientos no programados (Figura 1), y los invitamos a nombrar un representante para revisar críticamente y proveer su opinión sobre las iteraciones en serie del documento. Para asegurar una perspectiva óptima, solicitamos que estos representantes fueran miembros practicantes de su especialidad primaria con exposición clínica regular a la sedación para procedimientos no programados, y que estuviesen libres de conflictos de interés relevantes (las declaraciones se muestran en el APÉNDICE).
El grupo de redacción y los representantes de organizaciones se reunieron en Dallas, TX, el 21 de junio de 2018 para debatir y editar el borrador. La afinación posterior ocurrió durante ciclos de revisión subsecuentes.
DEFINICIONES
Adoptamos esta definición de sedación para procedimientos previamente publicada y citada: “el uso de medicamentos ansiolíticos, sedantes, hipnóticos, analgésicos y/o disociativos para atenuar la ansiedad, el dolor o el movimiento. Estos agentes son administrados con el fin de permitir la amnesia o la disminución de la conciencia y/o confort y seguridad del paciente durante un procedimiento diagnóstico o terapéutico.”
Adoptamos las definiciones para los niveles de sedación para procedimientos como se muestran en la Figura 2, listados en orden creciente de complejidad y riesgo potencial. Cualquier administración de drogas sedantes para la cual la apnea es el objetivo deseado es anestesia general y no sedación, y está más allá del alcance de esta guía.
La sedación para procedimientos puede ser no programada o electiva. Hemos definido los procedimientos no programados como intervenciones médicas, quirúrgicas o dentales que son emergentes o urgentes y que, para optimizar los resultados para el paciente, deben ser realizadas dentro de un marco de tiempo corto, inadecuado para el que se usa para programar procedimientos electivos.
Ejemplos de procedimientos no programados que pueden ser tiempo-sensibles (ya sea urgentes o emergentes) incluyen, pero no se limitan a: cardioversión, toracostomía con tubo, colocación de catéter venoso central, estudios de imagen, reducción de fracturas y dislocaciones, cateterización cardiaca, endoscopia superior, artrocentesis, incisión y drenaje de absceso, punción lumbar, reparación de laceración, cuidado de heridas contaminadas y extracción de cuerpos extraños.
Adoptamos la definición previamente publicada y citada de un efecto adverso relacionado a sedación para procedimientos como una “respuesta(s) inesperada(s) e indeseada(s) a medicamento(s) e intervenciones médicas utilizadas para permitir la sedación para procedimientos y la analgesia que arriesga o causa una lesión o incomodidad al paciente.”
Definimos el rescate de sedación para procedimientos como una o más intervenciones para corregir consecuencias fisiológicas adversas de la sedación para procedimientos. Aunque la palabra “rescate” sugiere una situación alarmante, sus intervenciones pueden ocurrir en respuesta a efectos adversos que representan un riesgo ya sea bajo o alto.
ALCANCE DE LA GUÍA
Este documento provee una guía para proveedores de sedación para procedimientos no programados y urgentes. No buscamos abordar la sedación para procedimientos electivos programados, la administración de analgésicos para alcanzar analgesia o sedantes para alcanzar ansiolisis, la sedación sin un procedimiento concurrente, ni la sedación mínima (Figura 2) dado su riesgo insignificante.
Nuestra intención es que esta guía sea aplicable a la práctica de todos los proveedores de emergencia, y contenga contribuciones multidisciplinarias, creyendo que será útil para otros practicantes de la sedación para procedimientos no programados.
PRINCIPIOS GUÍA
La principal diferencia entre esta guía y sus antecesores es el enfoque en las necesidades especiales y los aspectos relacionados a la sedación para procedimientos no programados. Otros principios guía son:
Componentes Guía Basados en Evidencia
Buscamos ser parsimoniosos – enfatizando lo que se sabe es importante, y omitiendo o desenfatizando lo que no lo es.
Cuidados Centrados en Pacientes y Familias
Dado su importancia, hemos priorizado los cuidados centrados en pacientes y centrados en familias más fuertemente que en guías previas. La imperativa ética de disminuir el dolor, aliviar la ansiedad y optimizar la comodidad del paciente durante procedimientos no programados puede ser aún mayor dado el estrés de la condición aguda precipitante.
El tiempo es esencial para procedimientos urgentes y emergentes – no sólo para minimizar el daño físico de la condición activa, sino para minimizar el estrés para el paciente y su familia. Retrasar la sedación para procedimiento por razones no basadas en evidencia puede causar periodos prolongados de dolor y ansiedad incesantes con una reducción insignificante del riesgo y debe ser evitado.
Todos los Estados de Sedación
Para acomodar el amplio rango de procedimientos no programados para el cual se requiere sedación y para maximizar la aplicabilidad y utilidad de esta guía, discutimos todos los estados de sedación más allá de la sedación mínima. (Algunas guías omiten la sedación profunda o disociativa). Con la excepción de la sedación disociativa con ketamina, la sedación existe como un continuo, y los pacientes subirán o bajarán dentro del continuo de la sedación y pueden permutar entre estados de sedación definidos durante cualquier procedimiento. La sedación disociativa es particularmente útil para procedimientos urgentes o emergentes, especialmente en niños, pacientes sin ayuno y aquellos con condiciones comórbidas.
Campo Multidisciplinario
La sedación para procedimientos (ya sea electiva o no programada) siempre ha sido administrada por proveedores de distintos tipos que trabajan en ámbitos diversos. Esta experiencia de múltiples especialidades fomenta un debate productivo e innovación.
Por consiguiente, es apropiado que la supervisión institucional de la sedación para procedimientos sea colaborativa y multidisciplinaria, usualmente en la forma de un comité local de sedación para procedimientos. Un individuo único puede dirigir tal comité; sin embargo, todos los proveedores de sedación para procedimientos deberían de estar representados en este proceso para que los avances sólidos y basados en evidencia de la sedación para procedimientos reciban consideración completa y apropiada. Cuando se identifican necesidades de sedación para procedimiento no satisfechas, el liderazgo multidisciplinario colaborativo debería de asistir creando estrategias para su resolución. El liderazgo en la sedación para procedimientos cruza múltiples especialidades con las habilidades comprobadas y un compromiso hacia la seguridad.
Suficiencia Ventilatoria Versus Capacidad de Respuesta
Cuando las primeras guías de sedación para procedimiento aparecieron en 1985, no se contaba con oximetría de pulso y capnografía en el ámbito extrahospitalario, y el monitoreo fisiológico se limitaba al ritmo cardiaco y signos vitales. Los niveles de sedación eran definidos por la respuesta del paciente a estimulación verbal o táctil, siendo los descriptores de calidad ventilatoria secundarios (Figura 2).
Esta taxonomía basada en la capacidad de respuesta tiene valor en la focalización de la profundidad de la sedación para procedimientos para asegurar el confort del paciente, pero no debe ser promulgada como el estándar de medida principal de la seguridad en sedaciones. La capacidad de respuesta en sí no es una medida clínica de seguridad útil, sino más bien representa un sustituto indirecto para la suficiencia ventilatoria.
Es más, la capacidad de respuesta es una medida imprecisa del estrés del procedimiento y la memoria subsecuente del procedimiento. Una consecuencia de este enfoque es que los proveedores y monitores de sedación para procedimientos se sienten obligados a estimular repetidamente a sus pacientes para volver a verificar su nivel de sedación objetivo – siendo tales perturbaciones fundamentalmente contraproducentes para el estado de tranquilidad deseado. Una consecuencia adversa adicional de esta taxonomía es que, dado la subjetividad inherente de estas definiciones, su incorporación dentro de guías y políticas ha fomentado disputas semánticas relacionadas a los límites de la sedación para procedimientos, por ejemplo, ¿cuál es la línea limítrofe entre la sedación moderada y profunda, y entre la sedación profunda y la anestesia general?
Para la práctica de sedación para procedimientos moderna, es mejor enfocarse en la capacidad de respuesta del paciente cuando la intención es cerciorar la efectividad, y enfocarse en la suficiencia ventilatoria cuando la intención es cerciorar la seguridad, ocurriendo ambas evaluaciones simultáneamente a lo largo del encuentro de la sedación para procedimientos. La estabilidad cardiovascular es similarmente de vital importancia; sin embargo, las alteraciones hemodinámicas clínicamente importantes son infrecuentes en pacientes sin enfermedad sistémica seria o compromiso cardiovascular agudo. Si un paciente sedado tiene un patrón ventilatorio estable y efectivo, desde un punto de vista de la seguridad, es funcionalmente irrelevante si en ese momento responden a la voz o al dolor. Tal suficiencia ventilatoria es verificada a través de una observación cuidadosa y continua de la vía aérea y del movimiento de la caja torácica, suplementada con monitoreo fisiológico de la oxigenación (oximetría de pulso) y de la ventilación (capnografía). Este enfoque en seguridad se compara al enfoque tradicional en efectividad en la Figura 2.
Dados los avances continuos en tecnología de monitoreo ventilatorio y en análisis de datos computacionales en tiempo real y desarrollo de algoritmos, parece muy probable que los niveles de sedación definidos por capacidad de respuesta serán remplazados en muchos procedimientos con monitoreo fisiológico objetivos que continuamente predigan el riesgo continuo de impedimento ventilatorio serio.
Sedación Para Procedimientos Por Profundidad, No Por Medicamentos
Un sello distintivo histórico de las guías de sedación para procedimientos es el concepto de un continuo de sedación, es decir, que todos los sedantes y opioides, excluyendo la ketamina – dependiendo de la dosis y la respuesta del paciente – son capaces de producir cualquier profundidad de sedación a lo largo de esta escala desde la sedación mínima hasta la anestesia general. Por consiguiente, tiene más sentido y utilidad enfocarse en decisiones y manejo clínicos según la profundidad de la sedación, más que el medicamento especifico en sí, reconociendo que medicamentos distintos tienen propiedades farmacológicas y ventanas de efectos y efectos adversos distintas. La designación de agentes de sedación para procedimientos específicos como diseñados o no diseñados para la anestesia general, así como su restricción, no están basados en evidencia ni en farmacología.
Conjunto de Habilidades, No Especialidad
Un rol vital para una guía de sedación para procedimientos es delinear específicamente el conjunto de habilidades que hacen del practicante competente y apropiado para privilegios de sedación para procedimientos.
Dada la amplia evidencia que respalda que la sedación para procedimientos moderna es practicada común y seguramente por una variedad de especialistas, las competencias y privilegios para la sedación para procedimientos no deberían de ser definidos únicamente por el entrenamiento especialista. En cambio, el enfoque debería de ser el conocimiento específico del proveedor en sedación para procedimientos, además de sus habilidades de evaluación, manejo y rescate orientadas a las necesidades de la sedación, el procedimiento y el paciente individuales (Figura 3). Los proveedores pueden adquirir y demostrar capacidad en sedación para procedimientos como parte del currículo de sus programas de entrenamiento de especialidad. Alternativamente, los proveedores pueden adquirir y demostrar competencia en sedación para procedimientos a través del entrenamiento y educación enfocada adicional. Todos aquellos que practican sedaciones deben mantener sus habilidades a través del tiempo.
Definiciones para Efectos Adversos Orientadas a Intervenciones
Un avance importante en la evaluación de los efectos adversos de la sedación para procedimientos para la mejora de calidad y para investigación es la transición de eventos y definiciones basadas en limites (p. ej., apnea por >30 s) a una orientación basada en intervenciones más relevante clínicamente (p. ej., ventilación asistida para apnea). El acto de realizar una intervención es típicamente inequívoco, y por lo tanto es más probable que se reporte de manera estandarizada y reproducible. Las definiciones basadas en intervenciones predicen mejor la importancia clínica, pues cualquier evento sería trivial si ninguna intervención fuese realizada en respuesta a su ocurrencia. Las intervenciones periódicas son una parte esperada de la práctica de la sedación para procedimientos, y realizarlas no significa necesariamente un error clínico.
La Sedación para Procedimientos Moderna es de Uso No-Aprobado
La información de etiqueta actual de la Administración de Comidas y Medicamentos de los Estados Unidos (FDA) es incompleta e inconsistente con la extensa literatura en sedación para procedimientos. Como resultado, esencialmente todos los medicamentos usados en la práctica moderna de sedación para procedimientos son de uso no aprobado, aunque al mismo tiempo son altamente seguros y efectivos cuando son usados por aquellos con entrenamiento y apoyo adecuados. A menos que, y hasta que, haya una actualización completa de la información de etiqueta de la FDA que acate con las últimas décadas de avances en sedación para procedimientos, tal información de etiqueta de productos no debería de remplazar la riqueza en evidencia de literatura médica específica para la sedación para procedimientos.
PERSONAL DE SEDACIÓN
Equipo de Sedación de Dos Personas
La sedación para procedimientos segura requiere un mínimo a la cabecera del paciente de dos practicantes de cuidados de la salud entrenados: el proveedor de la sedación, quien se responsabiliza de la supervisión del encuentro de la sedación para procedimientos, y un monitor de la sedación (generalmente personal de enfermería o de terapia respiratoria) cuyo deber primario es el monitoreo continuo del paciente y la documentación. El conjunto de habilidades requeridas para cada rol se muestra en la Figura 3.
Al menos un individuo presente debe ser hábil en acceso vascular.
Conjunto de Habilidades del Proveedor de la Sedación para Procedimientos
El proveedor de la sedación es un profesional licenciado en cuidados de la salud con el conjunto de habilidades del proveedor de la sedación (Figura 3). El proveedor de la sedación debe poseer estas habilidades núcleo independientemente de la profundidad de sedación objetivo. Las habilidades de rescate son esenciales, dado que no siempre es posible predecir como un paciente individual responderá. Los proveedores de sedación para procedimientos deben además ser capaces de identificar cuando un paciente se encuentra más allá de la profundidad objetivo, y estar preparados para corregir cualquier consecuencia fisiológica adversa y regresar al paciente al nivel de sedación originalmente deseado. Así mismo, los proveedores de sedación para procedimientos deben reconocer una sedación inadecuada y abordar la condición insuficiente a través de la administración ya sea de más sedante o de un agente alterno para alcanzar el estado óptimo, manteniendo siempre la seguridad del paciente.
Los médicos de emergencia tienen habilidades comprobadas desde hace mucho tiempo y una historia como líderes de investigación en este campo multidisciplinario. El Centro para Servicios de Medicare & Medicaid (CMS) reconoció la situación y el entrenamiento especiales de la medicina de emergencia: “El Departamento de Emergencia es un ambiente único donde los pacientes se presentan de forma no programada con problemas frecuentemente muy complejos que pueden requerir que muchas intervenciones emergentes o urgentes ocurran simultáneamente para prevenir aún más morbilidad y mortalidad”. Ellos continúan: “… los médicos entrenados en medicina de emergencia tienen un conjunto de habilidades muy específico para manejar la vía aérea y la ventilación que es necesario para proveer rescate al paciente. Por lo tanto, estos practicantes están calificados de manera única para proveer todos los niveles de analgesia/sedación.”
Aunque cursos cortos como el Soporte de Vida Cardiaco Avanzado (ACLS) y el Soporte de Vida Pediátrico Avanzado (PALS) tienen merito educativo, completarlos no asegura habilidades de proveedor de sedación apropiadas (Figura 3), y para algunos especialistas – incluyendo medicina de emergencia y cuidados críticos – su entrenamiento residencia o subespecialidad ofrece niveles más avanzados de conocimientos y adquisición de habilidades que estos cursos y los suplanta. ACEP es miembro de la Coalición de Oposición a las Insignias Médicas de Mérito, compuesto de todas las organizaciones mayores de medicina de emergencia. Estas organizaciones se oponen a la aprobación de credenciales o privilegios basada en cursos breves y episódicos para médicos que ya están manteniendo su certificación por la Junta Americana de Medicina de Emergencia y la Junta Americana Osteopática de Medicina de Emergencia, ya que tal mantenimiento de certificación va mucho más allá de los cursos diseñados para ser tomados por paramédicos, enfermeros y otros proveedores. Para otras especialidades, los cursos periódicos cortos pueden ser componentes de ayuda para el mantenimiento de su entrenamiento y habilidades.
El reposicionamiento de la vía aérea y la ventilación con ambú son las intervenciones de rescate de vía aérea más comunes, incluso para médicos de emergencia e intensivistas cuyo entrenamiento base incluye la intubación. Para proveedores de sedación para procedimientos que regularmente no intuban ni colocan vías aéreas con mascara laríngea, es preferible enfocarse en la ventilación con ambú y en la colocación de vías aéreas orales y nasales, en vez de exigir habilidades de intubación y de vía aérea con máscara laríngea.
Conjunto de Habilidades para el Monitor de la Sedación para Procedimientos
El monitor de la sedación es un profesional licenciado en cuidados de la salud (comúnmente personal de enfermería o terapia respiratoria) con las habilidades de monitoreo de sedación mostradas en la Figura 3, y cuyo rol principal es el monitoreo continuo y la documentación. El monitor de la sedación puede ayudar con tareas menores e interrumpibles siempre y cuando no interfieran significativamente con el monitoreo efectivo de la sedación para procedimientos. Con entrenamiento apropiado, tales tares pueden incluir la administración del medicamento sedante bajo la supervisión directa del proveedor de la sedación.
Privilegios y Credenciales del Proveedor de la Sedación para Procedimientos
Las competencias para la sedación para procedimientos deben ser definidas por el conjunto de habilidades de sedación que un practicante debe ser capaz de realizar, no por su entrenamiento en una especialidad (Figura 3). Las credenciales y privilegios de sedación para procedimientos pueden ser totales o enfocados.
Los privilegios de sedación para procedimientos totales incluyen todos los niveles de sedación, incluyendo anestesia general limitada a la secuencia rápida de intubación de emergencia y el manejo post-intubación. Algunos proveedores probablemente poseerán habilidades completas de sedación para procedimientos en virtud de su entrenamiento de postgrado y práctica continua suficientes para apoyar su competencia continua. Por ejemplo, el currículo núcleo de programas de residencia y subespecialidad en medicina de emergencia, medicina de emergencia pediátrica y cuidados intensivos acreditados por el Consejo de Acreditación para la Educación Medica Postgrado (ACGME) y la Asociación Osteopática Americana (AOA) incluyen manejo de la vía aérea, reanimación, cuidados críticos, acceso vascular, monitoreo, farmacología, manejo del dolor y práctica de entrenamiento y supervisión en todos los niveles de sedación para procedimientos. A los graduados de estos programas, rutinariamente se les otorgan credenciales en intubación de secuencia rápida basándose en este entrenamiento, y estos deberían, en esencialmente todos los casos, simultáneamente recibir credenciales para manejar todos los niveles de sedación para procedimientos.
Los privilegios de sedación para procedimiento enfocados son apropiados cuando un proveedor de sedación posee el conjunto de habilidades (Figura 3), pero, según sus necesidades de práctica, escoge implementarlas de manera restringida por nivel o droga de sedación. Un médico, por ejemplo, puede estar completamente entrenado en sedación moderada pero no profunda o disociativa. En este caso, su conjunto de habilidades en sedación para procedimientos puede ser apropiadamente limitado al conocimiento y habilidades pertinentes a la sedación moderada, asegurando que posean habilidades de rescate y no tengan intención de realizar sedaciones disociativas o profundas. Otro médico, por ejemplo, puede estar completamente entrenado en sedación moderada y profunda, pero nunca haber utilizado la ketamina ni sentir la necesidad de jamás utilizarla
Los directores médicos de departamentos y/o los comités hospitalarios de sedación para procedimientos pueden especificar los privilegios de sedación para procedimientos enfocados basándose en una evaluación individualizada de las habilidades, experiencia y competencia de cada proveedor. En algunas circunstancias, el entrenamiento y/o la supervisión en el departamento pueden ser usadas para confirmar o expandir privilegios.
Mejora de Calidad de los Proveedores de Sedación Para Procedimientos
Como con todos los demás aspectos de la práctica médica, el liderazgo departamental o los comités hospitalarios de sedación para procedimientos continuamente monitorean las competencias como parte del proceso de mejora de calidad (discutido más tarde). La expectativa debe ser la renovación sin acciones adicionales para todos aquellos que regularmente proveen sedación para procedimientos, no han tenido ninguna deficiencia identificada a través de esta mejor de calidad, y no han demostrado ninguna razón para cuestionar sus habilidades continuas. En todos los demás casos, el liderazgo departamental o los comités hospitalarios de sedación para procedimientos deberán evaluar el estado actual de las habilidades y competencia de cada proveedor de manera individual. Si es apropiado, los privilegios para niveles específicos de sedación pueden ser retirados o no aprobados, contingente al entrenamiento y/o la supervisión enfocados.
Credenciales y Privilegios del Monitor de Sedación Para Procedimientos
La capacidad del personal de enfermería, terapia respiratoria u otro profesional de los cuidados de la salud para desempeñarse como monitor de sedación para procedimientos es un privilegio basado en supervisión, entrenamiento y verificación de las habilidades según la institución.
Roles de la Sedación Para Procedimientos
Cuando se realiza una sedación moderada o disociativa no programada, el proveedor de la sedación para procedimientos puede ser también el proveedor que realiza el procedimiento, siempre y cuando el procedimiento pueda ser interrumpido inmediatamente si ocurriese un evento adverso que requiera de atención urgente o reanimación.
Algunas guías de sedación para procedimientos especifican que el proveedor de la sedación durante la sedación profunda se dedique completamente al manejo de la sedación y que no se involucre en el procedimiento. Aunque tal practica es óptima tanto para procedimientos programados como no programados, existe una extensa bitácora de proveedores de sedación (con apoyo estándar de sus monitores de sedación) realizando simultáneamente procedimientos no programados breves mientras manejan una sedación moderada, disociativa o profunda. Se ha demostrado que esta práctica es segura, sin ninguna evidencia de un aumento en la frecuencia de efectos adversos o evoluciones clínicamente importantes.
Aún existen circunstancias en las que una sedación profunda urgente es necesaria, pero en las que los recursos no permiten a tiempo la disponibilidad de un tercer proveedor o de una sala de operaciones sin riesgo de daño físico basado en la condición subyacente y/o una agravación injustificada del dolor o la ansiedad para el paciente y su familia. Ejemplos incluyen un paciente que urgentemente requiere de una toracostomía de tubo, colocación de línea central, cardioversión o reducción de cadera. En estas circunstancias, los beneficios sobrepasan los riesgos para que el procedimiento y la sedación inicien sin retraso, tal y como lo evalúe el proveedor de la sedación – particularmente cuando el procedimiento considerado puede ser interrumpido rápidamente. Si algún efecto adverso requiriese de atención urgente o reanimación, el proveedor de la sedación debe ser capaz de detener inmediatamente el procedimiento y atender el paciente apropiadamente. Estas circunstancias también asumen la disponibilidad rápida de practicantes de cuidados de la salud adicionales (p. ej., personal de enfermería o terapia respiratoria), más allá del proveedor de la sedación y un monitor de la sedación que puede ayudar con el rescate, como es típico en un ámbito hospitalario, pero puede no serlo en una clínica u oficina.
Administración de Sedantes por Enfermería
De la misma forma en que el personal de enfermería calificado rutinariamente administra sedantes y paralíticos para la intubación bajo la supervisión directa del proveedor que los ordena, dicho personal está similarmente calificado y es capaz de administrar medicamentos para la sedación para procedimientos bajo la supervisión directa del proveedor que los ordena. Algunas regulaciones locales y de enfermería restringen (o son localmente interpretados como restrictivos) tal administración – pero sin evidencia que las apoye. Se debe permitir que el personal de enfermería que posea las habilidades requeridas para desempeñarse como monitores de sedación (Figura 3) administren cualquier y todos los medicamentos utilizados para la sedación para procedimientos no programados bajo la supervisión directa del proveedor que los ordena, con este último especificando la dosis y ruta de administración.
PRÁCTICA DE SEDACIÓN PARA PROCEDIMIENTOS
Evaluación de Necesidades para la Sedación Para Procedimiento
Cuando las circunstancias clínicas dictan la necesidad de un procedimiento no programado, el proveedor de sedación debe primero evaluar las circunstancias específicas de la situación. ¿Qué tan urgente o emergente es el procedimiento? ¿Qué profundidad de sedación será necesaria para asegurar el confort del paciente? ¿Qué nivel de capacidad de respuesta en el continuum de la sedación (Figura 2) será compatible con el éxito de la sedación? ¿Cuál es la duración probable del procedimiento? ¿Son las necesidades clave del paciente analgesia, ansiolisis, inmovilidad o una combinación de las 3? ¿Es el riesgo de efectos adversos del paciente mayor basado en una evaluación pre-sedación del paciente (ver sección completa más abajo)? ¿Qué nivel de suficiencia ventilatoria (Figura 2) es anticipada?
Puede ser posible que la sedación para procedimientos pueda ser evitada, y que un alto nivel de conforte del paciente pueda ser alcanzado a través de una combinación de analgésicos, anestesia local, anestesia regional y técnicas no-farmacológicas (ver sección abajo). Al inverso, si el paciente tiene un alto riesgo basado en su evaluación pre-sedación, considere la factibilidad de referirlo para una anestesia general, mientras reconoce los retrasos requeridos al coordinar una sala de operaciones, servicios de anestesia y un cirujano o intervencionista.
El proveedor de sedación para procedimientos discutirá el plan de la sedación con el paciente (y/o sus padres o proveedores de cuidados, cuando sea apropiado), incluyendo riesgos y beneficios, utilizando la toma compartida de decisiones. El consentimiento apropiado será obtenido de acuerdo con normas locales. Este proceso deberá por necesidad ser abreviado para algunos procedimientos urgentes y emergentes.
Evaluación Pre-Sedación del Paciente
Los proveedores de sedación deben realizar la siguiente evaluación pre-sedación, la cual será a veces breve según la naturaleza urgente o emergente del procedimiento requerido.
El proveedor de la sedación para procedimientos deberá realizar una anamnesis y examen físico enfocados, incluyendo una revisión de los medicamentos actuales. ¿Padece el paciente de alguna enfermedad subyacente importante? Pacientes sanos o con enfermedad sistémica leve (comúnmente clasificados como estado físico I y II de la Sociedad Americana de Anestesiólogos (ASA), respectivamente) son generalmente excelentes candidatos para la sedación para procedimientos. Aquellos con enfermedad sistémica grave (ASA III o más) están en mayor riesgo de eventos adversos.
¿Cuáles han sido las experiencias previas del paciente con la sedación para procedimientos o la anestesia? ¿Han tenido algún evento adverso? ¿Tienen alguna alergia pertinente? ¿Tienen alguna contraindicación absoluta o relativa a los sedantes específicos que están siendo considerados?
¿Tiene el paciente alguna variante anatómica o fisiológica que les aumente el riesgo y compromiso de la vía aérea o ventilación, o que pudiera complicar la ventilación asistida? Ejemplos incluyen: anormalidades de la vía aérea (p. ej., micrognatia, macroglosia, laringomalacia, amígdalas hipertróficas), cuello corto, obesidad severa, historia de apnea obstructiva del sueño, muy temprana edad (tales como bebes de menos de 3 meses) y nacimiento prematuro en un bebé. No hay evidencia que agregar el puntaje Mallampati a esta evaluación general de la vía aérea tiene impacto alguno en la evolución clínica, y por lo tanto no puede ser recomendado. Este puntaje – una evaluación visual graduada de la faringe y las amígdalas – predice pobremente la dificultad tanto con la ventilación con ambú como con la intubación endotraqueal, es obtenida inconsistentemente y es frecuentemente imposible de obtener en niños pequeños que no pueden cooperar con el examen.
Las mujeres de edad gestacional deber ser interrogadas en lo relacionado al potencial de embarazo, aunque en situaciones urgentes o emergentes la sedación para procedimientos probablemente debe proceder sin importar las respuestas. No hay suficiente evidencia para guiar la selección del agente sedante específico en el embarazo.
Ingesta Oral Pre-Sedación
La combinación del vómito y la pérdida de los reflejos protectores de la vía aérea es rara durante la sedación para procedimientos, y la aspiración resultante es extremadamente rara. A la fecha, sólo nueve reportes de muertes asociadas a aspiración han sido reportadas en la literatura de la sedación para procedimientos después de 1984, de las cuales ocho fueron durante una endoscopia gastrointestinal superior. Ninguna de estas ocurrió en niños o adultos saludables. Actualmente, no hay evidencia de que la falta de cumplimiento con las guías de ayuno electivo aumente el riesgo de aspiración u otros eventos adversos. Cualquier preocupación relacionada a la aspiración excede vastamente el riesgo actual.
Los proveedores de la sedación para procedimientos no programados deben evaluar el tiempo y la naturaleza de la ingesta oral reciente. La urgencia del procedimiento dictara la necesidad de proveer la sedación sin retraso, independientemente del estado de ayuno. Para pacientes con factores de riesgo de aspiración establecidos (p.ej., enfermedad seria subyacente, apnea del sueño obstructiva, obesidad, edad menor a 12 meses, el procedimiento de endoscopía superior u obstrucción intestinal), considere los riesgos versus beneficios de retrasar la sedación para procedimientos luego de la ingestión reciente de una comida sustancial. Cuando tal retraso no es factible, considere el uso de la sedación disociativa, ya que, a diferencia de otros sedantes, la ketamina ayuda a proteger los reflejos de la vía aérea, y no ha habido ninguna ocurrencia reportada de aspiración (a pesar de su asociación con vómitos y laringoespasmo) en pacientes que reciben este agente, a excepción de neonatos comprometidos.
Regímenes Sedantes
Asumiendo que la sedación para procedimientos siga siendo apropiada, el proveedor de la sedación debe planear el régimen sedante basándose en las necesidades y consideraciones identificadas arriba. Esto debe ser individualizado para cada paciente, ya que ningún agente sedante o combinación de estos es ideal para todo paciente o procedimiento. Una discusión completa sobre los medicamentos y la estrategia de administración se halla más allá de esta guía (ejemplos pueden ser hallados en otros lados). Los agentes utilizados para la sedación para procedimientos no programada incluyen, pero no están limitados, a opioides, benzodiacepinas, barbitúricos, ketamina, propofol, dexmedetomidina, etomidato y óxido nitroso. Estrategias incluyen agentes singulares versus combinados. Las dosis de medicamentos y las concentraciones de medicamentos debe de ser confirmada justo antes de su administración y calculada en base a los mg/kg en niños.
Cuarto y Suministros
La sedación para procedimientos debe ser realizada en un área con oxígeno, succión, equipo de monitoreo fisiológico, medicamentos para reanimación y equipo para vía aérea y ventilación de rescate apropiados para la edad y el tamaño (p. ej., ambú, vía oral, vía nasal) y para acceso intravenoso. Cuando los opioides o las benzodiacepinas son los sedantes principales, sus agentes para revertir deben estar rápidamente disponibles. Medicamentos para tratar reacciones alérgicas y nausea y vómitos en la recuperación deben estar rápidamente disponibles.
La necesidad de acceso intravenoso depende de los medicamentos, la dosis, la ruta utilizada y los factores de riesgo para eventos adversos. La ketamina, por ejemplo, puede ser seguramente administrada intramuscularmente sin la necesidad de acceso intravenoso. El óxido nitroso inhalado y los medicamentos intranasales pueden ser seguramente administrados sin acceso intravenoso.
Técnicas Adjuntas No-Farmacológicas y Otras
Intervenciones para manejar el miedo y el dolor específicas para la edad pueden frecuentemente reducir la ansiedad y el distrés en niños y sus familias, y mejorar la experiencia de la sedación para procedimientos. El proveedor de la sedación debe utilizar intervenciones apropiadas para el nivel de desarrollo del paciente para reducir el miedo, la ansiedad y el dolor, y, cuando estén disponibles, reclutar especialistas en vida infantil entrenados para proveer este servicio. Los dispositivos de inmovilización en niños deben en general ser evitados y definitivamente no deben utilizarse en vez de las intervenciones no-farmacológicas descritas arriba y, cuando sea apropiado, de la sedación farmacológica efectiva.
Monitoreo Interactivo
El monitor de la sedación debe observar continuamente la calidad de la permeabilidad de la vía aérea y la ventilación, tal y como se describe en su conjunto de habilidades específicas (Figura 3). El proveedor de la sedación debe similarmente observar al paciente de manera intermitente o continua según su conjunto de habilidades específicas (Figura 3), y monitorear continuamente el estado de la sedación para asegurar el confort del paciente y evitar la sedación excesiva.
El equipo de la sedación para procedimientos debe verificar activamente el procedimiento a realizarse, la identidad del paciente y, cuando sea apropiado y cuando el encargado del procedimiento no ha estado en presencia constante del paciente, marcar el sitio anatómico correcto para el procedimiento. Este “tiempo fuera” no debe retrasar los cuidados en una situación de vida o muerte.
Monitoreo Fisiológico
El monitor de la sedación observará y periódicamente documentará la información de los monitores fisiológicos. El uso de estos aparatos se ha vuelto rutinario durante la sedación para procedimientos, aunque debe reconocerse que hay poca o nada de evidencia convincente que mejoren específicamente los resultados clínicamente importantes más allá del monitoreo interactivo. Pero dado su simplicidad, bases teóricas de utilidad, la tranquilidad que proveen a los proveedores, y su bajo costo adicional, el monitoreo cardiaco, evaluación de la presión sanguínea, y oximetría de pulso deben ser utilizados de rutina durante la sedación para procedimientos.
El monitoreo cardiaco permite la evaluación continua e inmediata de la frecuencia y el ritmo cardiacos. La bradicardia y otras arritmias clínicamente importantes son extremadamente raras durante la sedación para procedimientos, pero pueden ser rápidamente identificadas con el monitoreo cardiaco.
La presión sanguínea debe ser evaluada en intervalos apropiados incluyendo – si es posible y no molesta indebidamente al paciente – antes, durante y después de la sedación para procedimientos, y a la más temprana evidencia de un potencial compromiso cardiovascular. La hipotensión clínicamente importante es rara durante la sedación para procedimientos en pacientes sin enfermedad sistémica seria o compromiso cardiovascular agudo. Mayor atención y mediciones más frecuentes de la presión sanguínea deben ocurrir en los pacientes con enfermedad subyacente seria y en aquellos que son estimados como alto riesgo. Los pacientes cuyo volumen se sabe o sospecha agotado deben de ser hidratados nomás sea seguro o factible – previo a la administración del medicamento sedante cuando sea posible – y su presión sanguínea debe ser monitoreada frecuentemente.
La oximetría de pulso permite la identificación inmediata de saturaciones de oxígeno con tendencias bajas y debe de ser monitoreado continuamente.
La capnografía es ahora rutinaria para la sedación profunda en la mayoría de escenarios, pero es óptima para la sedación moderada o disociativa. La capnografía provee una verificación continua, inmediata y objetiva de la calidad de la ventilación, y es más confiable para este propósito que la oximetría de pulso o el monitoreo interactivo por sí solo. La capnografía es simple, no-invasiva, fácil de interpretar, provee la advertencia más temprana de la hipoventilación y apnea, y su uso puede reducir el riesgo de desarrollar hipoxia. Una capnografía normal puede rápida e inequívocamente confirmar la actividad ventilatoria. Una capnografía anormal puede orientar a los clínicos a reevaluar a sus pacientes, a prepararse para proveer apoyo ventilatorio y/o a administrar un agente de reversión, y a evitar administrar dosis adicionales de sedantes hasta que la preocupación se resuelva. La capnografía también permite a los clínicos administrar oxígeno suplementario (discutido abajo).
Una limitación del monitoreo fisiológico es que los niños ansiosos o asustados y los adultos poco colaboradores pueden ser incapaces de tolerar el manguito de la presión sanguínea, el sensor de la oximetría de pulso o la cánula de capnografía previo a la sedación para procedimientos. En estas circunstancias, la sedación para procedimientos puede requerir ser iniciada sin uno o más de estas modalidades de monitoreo. Media vez el paciente este suficientemente sedado, los aparatos pueden ser colocados. A niveles bajos de sedación, los pacientes poco colaboradores pueden no poder tolerar la cánula de capnografía, y la capnografía continua puede ser imposible.
Dada la ausencia de evidencia de soporte, el uso de un estetoscopio precordial durante la sedación para procedimientos es opcional.
Oxígeno Suplementario
En caso de apnea, la preoxigenación de alto flujo retrasa la desaturación de oxígeno por hasta 6 minutos en un adulto sano y 2 a 4 minutos en un niño sano con una vía aérea permeable. Tal hiperoxigenación permite a los pacientes tolerar de manera segura periodos cortos de depresión respiratoria o apnea sin necesidad de ventilación asistida de presión positiva y su riesgo de insuflación gástrica. Los clínicos pueden en su lugar monitorear cuidadosamente al paciente y evitar la administración de más medicamento. El oxígeno suplementario es comúnmente evitado cuando no se usa capnografía, permitiendo así que la oximetría de pulso provea una advertencia si el monitoreo interactivo falla en detectar el compromiso ventilatorio. Al usar la capnografía para medir directamente el estado ventilatorio, el oxígeno suplementario de alto flujo puede ser administrado a lo largo de la sedación para procedimientos. En estas situaciones, la capnografía puede proveer evidencia inmediata de apnea o hipopnea, y de cuando el esfuerzo respiratorio ha retornado o se está fortaleciendo.
Rescate
El proveedor de sedación para procedimientos debe estar preparado para realizar intervenciones de rescate, de acuerdo con su conjunto de habilidades (Figura 3), si la situación se diese, tratando de evitar la ventilación de presión positiva (y la potencial insuflación gástrica) a menos que sea necesario. El equipo de sedación para procedimientos debe reconocer que la depresión respiratoria puede ocurrir poco después de cesar un procedimiento estimulante, cuando el paciente se relaja al mejorar su dolor.
Recuperación
Los pacientes deben ser monitoreados luego de la sedación hasta que no estén en riesgo de depresión respiratoria, sus signos vitales regresen a niveles pre-sedación, y estén alertas y a niveles de conciencia apropiados para su edad. No hay necesidad de establecer un deseo o habilidad de tomar líquidos orales. Si el paciente está siendo dado de alta luego de recuperarse, se deben dar instrucciones apropiadas por escrito al paciente y su familia o proveedores de cuidados.
Documentación
La urgencia del procedimiento puede impedir la documentación pre-sedación, pero post-procedimiento el proveedor de la sedación debe documentar el plan original de sedación para procedimientos; la evaluación del paciente; el curso de la sedación para procedimientos; medicamentos, dosis y tiempos de administración; y cualquier evento adverso y sus intervenciones. El monitor de la sedación documentará por separado los eventos y las evaluaciones en serie del monitoreo interactivo y fisiológico. Esta documentación debe ser suficiente como para permitir las revisiones de control de calidad (discutido a continuación).
MEJORA DE CALIDAD
Cada proveedor de sedación para procedimientos debe ser responsable ante un programa de mejora de calidad (p. ej., departamental, institucional) que monitoree la práctica de sedación para procedimientos, monitoree los eventos adversos, asegure la satisfactoria documentación y cumplimiento con esta guía o los protocolos locales, e identifique oportunidades de mejora.
Un ejemplo de una herramienta estandarizada para este propósito es TROOPS (Monitoreo y Reporte los Resultados de la Sedación Para Procedimientos, http://proceduralsedation.org/troopsoverview), la cual fue desarrollada a través de un proceso de consenso multidisciplinario riguroso.
EL FUTURO
Planteamos pasos clave para la investigación y práctica futuras de la sedación para procedimientos. Primero, al igual que con este documento, creemos que debe de haber mayor colaboración entre especialidades en el desarrollo y la supervisión de las recomendaciones de practica óptimas para este campo históricamente multidisciplinario.
Aunque la seguridad de la práctica de la sedación para procedimientos por una variedad de especialistas está ya bien establecida, la investigación debería de enfocarse en resultados centrados en pacientes. ¿Cómo podemos mejorar la calidad de la experiencia para los pacientes y sus familiares? ¿Podemos aumentar la satisfacción? ¿Podemos disminuir la frecuencia y magnitud de la conciencia durante el procedimiento? Sin comprometer la seguridad ni la eficacia, ¿hay maneras en las cuales el encuentro de sedación para procedimientos puede ser llevado a cabo más rápidamente o más costo-efectivamente?
La tecnología de infusión controlada por metas debe aún ser estudiada rigurosamente en la sedación para procedimientos. Tal administración de medicamentos regido por computadora según modelos farmacoquinéticos reduce los picos y las depresiones de las concentraciones de medicamentos sedantes, y por lo tanto, debería de reducir la hipoventilación, ayudar a asegurar un confort más consistente del paciente y permitir al proveedor de la sedación enfocarse más meticulosamente en el paciente sin la distracción de administrar múltiples bolos de medicamentos sedantes.
La investigación futura debería de definir estrategias óptimas de sedación para procedimientos en pacientes que requieren sedación para procedimientos urgentes a pesar de enfermedad seria subyacente, y para embarazadas.
Dado el excepcionalmente bajo riesgo de aspiración pulmonar con la sedación para procedimientos y la falta de evidencia de impacto del ayuno, es apropiado reformar las recomendaciones concernientes a la ingesta oral pre-procedimiento.
Con relación a la práctica clínica, las credenciales y privilegios del proveedor de la sedación deberían continuar reenfocándose en los conjuntos de habilidades pertinentes específicas tal y como se delinean en esta guía, y no únicamente en el entrenamiento de especialidad. La investigación futura debería aclarar mejor el rol de la simulación en el entrenamiento en sedación para procedimientos. Las regulaciones locales de enfermería deberían, donde existan barreras, ser corregidas para permitir que el personal de enfermería calificado administre cualquier y todos los medicamentos utilizados para la sedación para procedimientos no programados mientras estén bajo la supervisión directa del proveedor que los ordena.
Como se mencionó previamente, esperamos que los años venideros permitan un movimiento más allá de nuestro marco de trabajo cognitivo actual basado en la capacidad de respuesta para el continuum de la sedación, y cambie nuestro enfoque de la profundidad al riesgo de la sedación. La aplicación de herramientas computacionales para el análisis de datos de monitoreo continuos y de alta resolución podría permitir estimaciones de riesgo continuas en tiempo real, permitiendo a los clínicos ajustar la dosis de administración del medicamento y enfocar el monitoreo interactivo basado en tales evaluaciones del riesgo más que en la estimulación repetida del paciente.
Reconocemos con gratitud a Travis Schulz, MLS, AHIP, por su tremendo apoyo en este proyecto.
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