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El Trauma Es Ocasionalmente Una Enfermedad Quirúrgica: ¿Cómo Podemos Predecir Mejor Cuándo?

El trauma es ocasionalmente una enfermedad quirúrgica: ¿Cómo podemos predecir mejor cuándo?

Steven M. Green, MD

Del Departamento de Emergencia, Centro Médico & Hospital de Niños de la Universidad de Loma Linda, Loma Linda, CA, EE. UU.

Originalmente publicado en Annals of Emergency Medicina. Traducido y publicado con permiso del Dr. Green. Artículo original aquí.

INTRODUCCIÓN

En el 2008, el Colegio Americano de Cirujanos (ACS, por sus siglas en inglés) abandonó su aserción tradicional de que “el trauma es una enfermedad quirúrgica”, tácitamente reconociendo la naturaleza mayoritariamente no-operatoria de los cuidados de trauma modernos. En mi gran centro médico terciario, por ejemplo, la prevalencia de intervención operatoria de emergencia por un cirujano de trauma es únicamente el 3.0% de las activaciones del equipo de trauma en adultos y tan sólo el 0.35% de las activaciones pediátricas, con dichas frecuencias disminuyendo al 1.2% y 0.09%, respectivamente, si se excluyen los mecanismos penetrantes. Para el trauma contuso en mi hospital, una operación emergente por un cirujano de trauma ocurre en promedio cada 7 semanas para adultos y cada 3 años para niños. Cifras comparables han sido reportadas en otras partes.

Dada esta infrecuencia de cirugía de emergencia, la tradición únicamente americana de convocar rutinariamente a los cirujanos para estar presentes al momento en que los pacientes de trauma más gravemente heridos llegan al Departamento de Emergencia (DE) ha sido comparada por un cirujano a frecuentes “onerosas… alarmas de incendio en el DE sin propósito”. Los cirujanos son repetidamente interrumpidos a toda hora de su sueño u otras labores para evaluar a pacientes a los que rara vez se les realiza una operación o procedimiento tiempo-dependiente. Reclutar a cirujanos para carreras mayoritariamente no-operativas con un estilo de vida pobre ha sido un reto, y no es sorpresa que la cirugía de trauma enfrenta una seria escasez de fuerza laboral. No obstante, es por supuesto crítico que cirujanos hábiles estén disponibles prontamente porque los pacientes lesionados ocasionalmente morirán sin una intervención operatoria rápida. Los requisitos de centro de trauma del ACS dictan que los paneles de llamada estén llenados por cirujanos, y cuando no hay suficientes cirujanos de trauma de carrera disponibles, un hospital debe reclutar turnistas, es decir, otros cirujanos generales que trabajan turnos de trauma para ganar ingresos adicionales; por lo tanto, la paradoja de Moore que el requisito del ACS de una respuesta obligatoria por un cirujano de trauma ha conducido a que una porción cada vez mayor de cuidados de trauma sean provistos por cirujanos generales con “… experiencia marginal en trauma y, por lo general, escaso entusiasmo.” Es improbable que esto represente cuidados óptimos.

¿Cómo podemos asegurar una cantidad y calidad suficientes de cirujanos de trauma de carrera? Una solución es dejar que los cirujanos concentren sus energías en lo que disfrutan más: la cirugía. Yo creo que el futuro de los cuidados de trauma americanos yace en una distribución más eficiente de los papeles en los cuidados de trauma, combinado con la expansión del triage de trauma secundario basado en evidencia. Tal cambio de paradigma no debe afectar la calidad de los cuidados de trauma y debería de controlar mejor sus costos. El razonamiento y los mecanismos potenciales para tales reformas son discutidos a continuación.

REDISTRIBUCIÓN DE LOS PAPELES EN LOS CUIDADOS DE TRAUMA

El ACS ha promovido desde hace mucho un paradigma centrado en cirujanos, en el cual el cirujano de trauma dirige todas las fases secuenciales de los cuidados de trauma, desde la reanimación hasta la disposición. Tal modelo no es atractivo para cirujanos graduandos y, como fue observado por un grupo de cirujanos de trauma, “se ha vuelto progresivamente insostenible”.

Una distribución más eficiente de los papeles en los cuidados de trauma incluiría un mayor énfasis en los médicos de emergencia e intensivistas durante las fases de reanimación y cuidados críticos y un mayor énfasis en los hospitalistas y proveedores de nivel medio durante la fase post-reanimación. Los sistemas de trauma europeos y canadiense ejemplifican tal modelo, y no hay evidencia convincente que la calidad de sus cuidados de trauma sea inferior a la nuestra.

Fase de Reanimación

La mayoría de los centros de trauma americanos están actualmente cubiertos por emergenciólogos entrenados, adeptos en la reanimación de trauma y sus procedimientos núcleo (p. ej., intubación, acceso venoso central, toracostomía de tubo, cricotiroidotomía). La especialidad de medicina de emergencia está madura y ha reclutado residentes del más alto calibre por más de dos décadas. Estos especialistas pueden rápidamente evaluar a pacientes e invocar a los cirujanos cuando es apropiado. En efecto, ellos pueden hacer todo lo requerido para pacientes de trauma dentro de la primera hora, excepto llevarlos a la sala de operaciones. Y, convenientemente, ya estamos despiertos, alertas y de turno en el hospital 24 horas al día. Todavía habría pacientes de alto riesgo para los cuales un cirujano es invocado antes de la llegada del paciente, pero estos podrían ser limitados a través del uso del triage de trauma secundario, como se discute luego.

Fase de Evaluación

Lo que los emergenciólogos no pueden hacer consistentemente, sin embargo, es proveer el tiempo y atención concentrados que frecuentemente se requiere inmediatamente post-reanimación. En la siguiente cama del DE, un paciente con un infarto agudo al miocardio puede requerir trombólisis, y el paciente con edema pulmonar a punto de llegar por ambulancia puede requerir intubación traqueal urgente. Los emergenciólogos pueden estar presentes para la reanimación de trauma, pero deben a veces moverse rápido para asegurar cuidados óptimos para sus demás pacientes. Los pacientes gravemente heridos pueden requerir 6 a 8 horas de cuidados continuos – p. ej., coordinar su evaluación diagnóstica, interactuar con consultantes como ortopedia y neurocirugía, arreglar el ingreso – todo mientras están siendo monitoreados de cerca por cualquier deterioro.

Por lo tanto, la debilidad crítica de la reanimación de trauma dirigida por el emergenciólogo es que un individuo calificado debe de aparecerse de manera pronta para asumir los cuidados subsecuentes. En el modelo europeo, éste sería un intensivista, y en Canadá, éste sería un panel rotativo de médicos de interés especial de llamada, los cuales pueden o no pueden ser cirujanos. Se podría mantener informados a los cirujanos de trauma de llamada, si es apropiado, pero podría no ser necesario interrumpir sus otros deberes para supervisar personalmente los aspectos no operatorios de rutina de los cuidados de trauma. Por lo tanto, un modelo americano modificado podría incluir un panel de no-cirujanos interesados y capacitados en trauma de llamada (p. ej., intensivistas, emergenciólogos) que podrían responder y proveer cuidados íntegros a los pacientes de trauma. Aunque los intensivistas americanos actuales no están formalmente entrenados en cuidados de trauma, esta área adicional podría ser rápidamente agregada y dominada.

Fase Intrahospitalaria

Para los pacientes que están críticamente heridos, intensivistas capacitados en trauma pueden manejar su estadía en la UTI en colaboración con cirujanos de trauma. La mayoría de los pacientes de trauma no requieren cuidados intensivos, sin embargo, y su manejo conlleva la reevaluación, el seguimiento en exámenes diagnósticos, la interacción con consultantes y la coordinación de la disposición. En centros académicos, tales deberes de encamamiento son comúnmente relegados a los subalternos, quienes frecuentemente consideran este trabajo “de niñera” de limitado desafío cognitivo o valor educativo. ¿Porque no podrían hospitalistas con interés especial y entrenamiento enfocado en cuidados de trauma asumir capazmente estos papeles trabajando en cooperación con cirujanos de trauma? En efecto, en algunos centros, mucho del atareado trabajo relacionado con tales cuidados post-reanimación es delegado a asistentes médicos o practicantes de enfermería especialmente entrenados y supervisados.

Tal concepto ha funcionado bien en un ámbito paralelo. Huddleston et al describen un grupo de ortopedistas que reclutaron hospitalistas de medicina interna para co-manejar sus pacientes de cirugía electiva de cadera y rodilla. Ellos observaron una reducción de las complicaciones postoperatorias, una duración de estadía similar y una fuerte preferencia por los ortopedistas y enfermería por el nuevo arreglo.

Modelo del Cirujano de Cuidados Agudos

Los cirujanos de trauma están tratando de reinventar su disciplina como “cirugía de cuidados agudos”. Específicamente, este cambio de imagen expandiría sus capacidades operatorias para incluir procedimientos neuroquirúrgicos y ortopédicos de trauma, y expandiría sus capacidades en no-trauma para incluir cuidados críticos y cirugías de emergencia. Sin embargo, este concepto enfrenta potentes retos resumidos en otros lados y no logra reducir la frecuencia de interrupciones para atender a los nuevos pacientes de trauma.

EXPANSIÓN DEL TRIAGE SECUNDARIO DE TRAUMA

El triage de trauma primario gobierna cuáles pacientes lesionados precisan desviarse hacia los centros de trauma, mientras que el triage de trauma secundario especifica qué recursos hospitalarios (incluyendo a los cirujanos de trauma) deben ser movilizados para sus cuidados. La mayoría de los centros de trauma americanos llevan a cabo el triage secundario a través de la designación de niveles de activación de trauma escalonados basándose en información extrahospitalaria. Una alerta de trauma de nivel máximo podría estipular una respuesta inmediata del cirujano, mientras que niveles aparentemente menores podrían significar respuestas demoradas o no-urgentes.

Los investigadores de trauma han tradicionalmente derivado, o de otra manera creado, sus criterios de triage secundario para predecir la mortalidad o la severidad global de lesión; sin embargo, estos enfoques no se acoplan bien a la tarea de la respuesta del cirujano. Un ejemplo perfecto es la lesión mayor de cabeza aislada, en la cual el emergenciólogo intuba la tráquea y estabiliza el paciente, obtiene una tomografía computarizada y consulta al neurocirujano. A pesar de un alto riesgo de mortalidad y severidad de la lesión, no se esperaría ningún daño a este paciente por una respuesta del cirujano general demorada o ausente, asumiendo cuidados y monitoreo post-reanimación adecuados por proveedores de trauma calificados y comprometidos.

Por lo tanto, la meta más lógica del triage secundario de trauma es la de predecir cuándo las habilidades únicas del cirujano de trauma son requeridas. Para motivos de investigación, esto ha tomado la forma de 2 preguntas: ¿Llevó el cirujano de trauma al paciente a la sala de operaciones en la primera hora desde la llegada, es decir, una “intervención operatoria emergente”? ¿O realizó el cirujano de trauma una toracotomía o cricotiroidotomía en el DE, es decir, una “intervención de procedimiento emergente”?

Prediciendo la Intervención Emergente

Entonces, ¿cómo podemos predecir mejor cuáles pacientes podrían requerir una intervención emergente operatoria o de procedimiento por un cirujano de trauma? El ACS estipula 6 “criterios de reanimación mayores” que constituyen sus indicadores mínimos para una respuesta de cirujano de rutina, y estos criterios son 82% sensibles y 76% específicos para predecir una intervención operatoria emergente. Steele et al derivaron una regla de decisión a partir de un registro de trauma de 8,289 pacientes que identificó a tales pacientes con mayor sensibilidad (94%) pero menos especificidad (58%). Otros tres estudios pequeños han explorado variantes de tal triage de trauma secundario enfocado en la intervención emergente, todos estos reportando estrategias prometedoras que podrían reducir las llamadas de rutina al cirujano.

Figura 1. Predicción de intervención emergente por un cirujano de trauma, utilizando 3 reglas de decisión clínica y sus componentes en el conjunto de datos de Denver (n=20,872)

Figura 2. Predicción de intervencion emergente por un cirujano de trauma, utilizando reglas de decisión y sus componentes en el conjunto de datos de Loma Linda (n=5,978)

Figura 3. Predicción de intervención emergente por un cirujano de trauma, contrastando los "criterios mayores de reanimación" del ACS entre los 2 conjuntos de datos (Denver n=20,872; Loma Linda n =5,978)

Figura 4. Permutaciones de las variables más predictivas, utilizando el conjunto de datos de Denver y resaltando los limites predictivos aparentes del triage de trauma secondario en adultos (n=20,872).

Estudio Actual

En esta edición, Haukoos et al proveen los datos definitivos acerca del triage de trauma secundario. Ellos analizaron un enorme registro de trauma de adultos de 20,872 personas de un notable centro de trauma urbano y contrastaron los criterios mayores del ACS con la regla de Loma Linda de Steel et al. Procedieron luego a proponer una versión de ésta última de 3-elementos, refinada y más específica, mejor llamada la regla de Denver.

Entonces, ¿cuál instrumento de decisión es mejor? ¿Cómo deberíamos de reconciliar estas 3 reglas distintas? ¿Y hay potencial para aún más mejoras? Haukoos et al sugieren que la regla de Denver es superior ya que demuestra la mejor precisión predictiva general. Sin embargo, esta interpretación es debatible, ya que no todos estarán de acuerdo que la sensibilidad y la especificidad de una regla son igual de importantes. Un centro de trauma, por ejemplo, puede desear anteponer la sensibilidad a la especificidad, es decir, están dispuestos a invocar a los cirujanos innecesariamente para capturar más casos de intervención emergente. A la inversa, un segundo centro de trauma con una escasez de cirujanos de trauma, una moral baja de los cirujanos, o un déficit de presupuesto podría elegir hacer énfasis en especificidad más que sensibilidad, es decir, ellos desean que sus protocolos invoquen a los cirujanos únicamente para los escenarios de mayor rendimiento, mientras dependen del criterio clínico de sus emergenciólogos para identificar rápidamente los casos que no han sido ya reconocidos. Por lo tanto, un tamaño único no le queda a todos, y las reglas de decisión para el triage de trauma secundario deben ser lo suficientemente flexibles como para acomodar las necesidades y preferencia locales. ¿Pero cómo podemos lograr esto?

Tabla. Rendimiento de prueba de una selección de reglas derivadas gráficamente para el triage de trauma secundario, utilizando el conjunto de datos de Denver (n=20,872).

Análisis Gráfico

Una manera prometedora de abordar tal tarea es la de escrutar gráficamente el valor predictivo relativo de las reglas globales y de sus componentes. Los datos actuales de Haukoos et al se muestran de dicha manera en la Figura 1, con los elementos más predictivos apareciendo más cerca de la esquina superior izquierda. Podemos ver fácilmente a partir de esta representación que la frecuencia cardiaca y la Escala de Coma de Glasgow (ECG) se desempeñan pobremente en todos los umbrales numéricos, y por lo tanto se debería de esperar que su inclusión substraiga más de lo que aporta al desempeño de una regla. La presión sistólica es la variable fisiológica preferida y el tipo de trauma penetrante es el predictor singular más valioso. Las 3 reglas globales son más sensibles que los criterios individuales, como se esperaría, pero con la anticipada pérdida de especificidad concomitante.

¿Son las características de desempeño observadas por Haukoos et al externamente válidas? Sí, porque trazar estas mismas variables con el conjunto separado de datos de Loma Linda efectivamente corrobora el débil desempeño de la frecuencia de pulso y el puntaje de ECG, la alta especificidad de los mecanismos penetrantes y la pérdida de especificidad requerida para alcanzar sensibilidad como regla global. Los criterios mayores de reanimación del ACS demuestran un desempeño similar entre los dos conjuntos de datos (Figura 3), proveyendo más evidencia que estos hallazgos son robustos. Los resultados del ACS resaltan 2 factores infrecuentes que son excepcionalmente específicos (transferencia que requiere transfusión de sangre, discreción del emergenciólogo) y por lo tanto parecen deseables para una regla óptima, contrastado por otros 2 factores indeseables (puntaje ECG <8, compromiso respiratorio) con menor valor predictivo.

Mejorar la Regla de Decisión

¿Puede este proceso gráfico ayudarnos a identificar la mejor regla? En la Figura 4, exploro permutaciones de las variables candidatas identificadas gráficamente más prometedoras utilizando el conjunto de datos de Denver, combinando 2 elementos consistentes (transferencia que requiere transfusión de sangre, discreción del emergenciólogo) con una variable mecanística, y luego añadiendo umbrales de presión sanguínea sistólica. La validación externa de estas reglas derivadas gráficamente utilizando el conjunto de datos de Loma Linda confirma su estabilidad y desempeño general (Figura E1).

Figura E1. Corroboración de las reglas derivadas gráficamente mostradas en la Figura 4, utilizando elementos correspondientes del conjunto de datos de Loma Linda (n=5,978).

Esculpir una curva basada en los “mejores” puntos de la Figura 4 define lo que parecen ser las mejores reglas posibles para el triage de trauma secundario. Muchas de estas reglas muestran un desempeño superior al de las 3 reglas globales, y por lo tanto estas reglas últimas probablemente deberían de ser abandonadas. En su lugar, es ahora una cuestión relativamente simple para cada centro de trauma el seleccionar una regla de la Figura 4 que sea más consistente con sus preferencias de importancia de la sensibilidad y la especificidad. El desempeño de la prueba para una selección de tales estilos de regla es delineado en la Tabla.

Triage de Trauma Pediátrico

Pero toda esta discusión ha sido acerca de adultos. ¿Qué pasa con las reglas de triage de trauma secundario correspondiente a los niños? Dado que la prevalencia de intervención emergente en niños es un orden de magnitud menor que la de adultos, una estrategia de no utilizar ninguna regla (es decir, nunca invocar automáticamente a un cirujano) fallaría en identificar la intervención operativa emergente en tan sólo 0.35% de los niños en total. Pero si uno se siente obligado a tener una regla de todas formas, podemos realizar un ejercicio gráfico similar, utilizando los mejores datos disponibles de Steele et al (Figura 5). El desempeño de la prueba para una selección de estilos de reglas es mostrado en la Tabla, aunque los datos pediátricos son menos precisos que los de adultos, dado el menor tamaño de la muestra y la infrecuencia relativa de intervención emergente.

Figura 5. Predicción de intervencion emergente por un cirujano de trauma en niños, utilizando el conjunto de datos de Loma Linda (n=2,311).

Juicio Clínico

Una pregunta fundamental es si alguna regla mejora en realidad los cuidados clínicos. ¿Es la aplicación de un instrumento de decisión una mera réplica del desempeño de prueba del juicio inestructurado de un clínico? ¿Es superior? ¿O es inferior? Una posibilidad es que emergenciólogos supervisando las llamadas de radio extrahospitalarias pueden predecir la necesidad de la presencia de un cirujano tan precisamente (o quizá más precisamente) que cualquiera de estas reglas. Después de todo, el juicio es el mecanismo probado históricamente por el cual los emergenciólogos invocan a todos los demás consultantes para todas las otras condiciones.

CONCLUSIÓN

Se presentan reglas de decisión clínica derivadas gráficamente para el triage de trauma secundario que exhiben desempeño de prueba superior comparado a las reglas preexistentes. Éstas podrían ser utilizadas para aligerar la carga de los cirujanos de trauma en la fase de reanimación de los cuidados de trauma, cuando su presencia es menos importante. Una redistribución más eficiente de los papeles en los cuidados de trauma es discutida. Una revisión de los requisitos de designación de centro de trauma del ACS permitiría a los centros de trauma individuales la flexibilidad requerida para implementar tales reformas y avanzar aún más la ciencia del triage de trauma secundario basado en evidencia.

El autor agradece a Jason Haukoos, MD, MS y a sus coautores por permitirle analizar gráficamente su conjunto de datos.

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