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La Biología de la Medicina de Emergencia: ¿Qué han significado 30 años para el concepto original de Rosen?

November 6, 2018

 

Abstracto

 

En 1979, Peter Rosen, MD, una figura académica líder en el campo en desarrollo de la Medicina de Emergencia (ME), escribió un artículo, “La Biología de la Medicina de Emergencia”, en respuesta a la crítica de otras especialidades y líderes médicos de que no había una biología única de la Medicina de Emergencia que la cualificaría como una especialidad médica legítima.  Este ensayo recibió mucha atención en su momento y sirvió de grito de llamada para los médicos de emergencia que estaban tratando de hallar su lugar en la casa de la medicina, y especialmente en las escuelas de medicina y en los hospitales académicos de enseñanza.  Treinta años más tarde, la oposición que motivó muchas de las fuertemente expresadas impresiones y observaciones de Rosen sobre la biología de la ME, la práctica, educación e investigación en los departamentos de emergencia (DE), se ha en gran parte desvanecido.  Muchas de las predicciones de Rosen sobre el éxito eventual de la ME se han vuelto realidad.  Sin embargo, los problemas de núcleo que existían en ese entonces continúan presentando retos para la ME académica y la práctica clínica de emergencia. 

 

ACADEMIC EMERGENCY MEDICINE 2011; 18:301–304 © 2011 por la Society for Academic Emergency Medicine. 

 

Traducido y publicado con permiso del Dr. Zink.

 

 

En Julio de 1979, el Journal of the American College of Emergency Physicians (el cual 6 mes más tarde se convirtió en Annals of Emergency Medicine) publicó un artículo en su sección de foros titulado “La Biología de la Medicina de Emergencia”.  El autor era Peter Rosen, MD, quien era una voz líder en el naciente mundo de la medicina de emergencia (ME) académica.  En 1979, la batalla por el reconocimiento como especialidad estaba cerca de su punto culminante – la aprobación de la American Board of Emergency Medicine (ABEM) por la American Board of Medical Specialties (ABMS) no ocurriría sino hasta el 21 de septiembre de ese año.  El divagante ensayo de Rosen era inusual – citaba a Aristóteles y a Oliver Wendell Holmes, usaba imágenes alegóricas junto a temas académicos, y en algunas partes era despectivo e iracundo.  Sin embargo, de muchas maneras conectó con audiencias dispuestas.  “La Biología de la Medicina de Emergencia” inspiró y animó a muchos médicos de emergencia en un momento de gran incertidumbre acerca del futuro del campo y fue utilizada como munición en la lucha por credibilidad.  Ahora, más de 30 años más tarde, puede ser instructivo examinar algunos de los puntos y premisas de Rosen relacionados al estado actual de la ME en los Estados Unidos.

 

TRASFONDO DE “LA BIOLOGÍA DE LA MEDICINA DE EMERGENCIA”​

 

Para 1977, Peter Rosen ya se había mudado a Colorado para llegar a ser el Jefe de Medicina de Emergencia en el Hospital General de Denver, pero los orígenes y la escritura propiamente dicha de su ensayo provinieron de su estancia en la Universidad de Chicago de 1971-1977, donde fue jefe de ME y el director fundador del programa de residencia en ME.  Rosen se había entrenado como cirujano y, luego del servicio militar en Alemania, regresó a los Estados Unidos para practicar como cirujano hace-de-todo en Wyoming rural.  Tuvo una práctica muy exigente, y a los 36 años sufrió dos infartos de miocardio.  Por alguna razón, Rosen creyó que una oportunidad de trabajo en la Universidad de Chicago, donde había estudiado y también donde había hecho su internado, sería menos estresante para él.  El Departamento de Cirugía, el cual manejaba el departamento de emergencia (DE), estaba buscando un nuevo director del DE quien sería nombrado un profesor asociado numerario.  Rosen aceptó la posición, pero no fue bienvenido cálidamente cuando trató de establecer una base clínica y de entrenamiento para la ME dentro de su hogar académico en el Departamento de Cirugía.  Él recuerda que, cuando participó en su primera reunión departamental y repasó sus planes para mejorar el DE, incluyendo iniciar un programa de residencia en ME, el jefe de cirugía “se levantó y dijo que cualquiera que hiciera Medicina de Emergencia a tiempo completo era degradante para esta facultad”.  Rosen sí creó una residencia de ME en los siguientes 2 años y a lo largo muchos años graduó muchos médicos que llegarían a ser líderes de la ME.  Sin embargo, continuó enfrentando mucha resistencia por parte de los otros departamentos académicos, los cuales no veían a la ME como una manera legítima o deseable de practicar medicina.  Este punto de vista de los médicos opuestos era al menos parcialmente justificado, ya que no había una junta aprobada para la ME dentro de la ABMS.

 

La ABEM fue incorporada en 1976, como un derivado del American College of Emergency Physicians (ACEP) y la University Association for Emergency Medical Services. El proceso para establecer una junta dentro de ABMS en los mediados de los 1970s incluía determinar la estructura de la junta al incorporarse, y desarrollar un examen de certificación y el proceso para administrar el examen previo a pasar por el largo proceso de aprobación por parte de los comités de la American Medical Association y ABMS.  Rosen era un miembro fundador de ABEM y, como parte del comité y del proceso de audiencia, era frecuentemente sujeto al desprecio y las maniobras políticas de otras especialidades, como cirugía, medicina interna y pediatría, las cuales estaban tratando de detener el avance de la ME hacia un estatus completo de especialidad en ABMS.  Las preocupaciones primarias expresadas por la oposición eran que sus experiencias de entrenamiento en los DEs serían puestas en riesgo, y que los médicos de emergencia competirían con otros médicos primarios y de práctica privada.  Se agregaba a esto el refrán que la ME no era una especialidad de verdad porque no era “un desarrollo profesional lógico basado ya sea en el crecimiento de un cuerpo de conocimiento o en un avance ponderado en la organización y entrega de los cuidados de la salud.”

 

Mientras que Rosen trabajaba a nivel nacional con ABEM, a su ambiente local llegó Daniel Tosteson, MD, un nuevo decano en la Escuela de Medicina Pritzker en la Universidad de Chicago.  El Dr. Tosteson sólo estuvo en la Universidad de Chicago 2 años y se fue en 1977 a la Escuela de Medicina de Harvard, donde muy aclamada estuvo a cargo como decano por 20 años.  Tosteson no fue solidario de la ME como una especialidad médica, y poco después de su llegada emprendió un enérgico debate con Rosen, quien señaló: “Entrevistó a todos los catedráticos y mientras yo le hablaba, he aquí un tipo que es un anatomista… comienza a pontificar acerca de, bueno, no hay una biología de la Medicina de Emergencia.  ‘Cuando me dé mi infarto quiero que un cardiólogo me atienda.’ Yo dije, ‘Eso está muy bien, pero ¿cómo sabe si le dio un infarto?’ ‘Bueno, pues me dan dolores de pecho.’ ‘¿Y si no le da dolor de pecho? ¿Y si le da náusea?’ Era la primera vez que él se daba cuenta que tal vez no puedes manejar un departamento de emergencia con 47 especialidades médicas distintas… Me enojé tanto con él que… me fui y escribí un ensayo…”

 

Al crear “La Biología de la Medicina de Emergencia”, Rosen se valió de un número de ideas que se habían estado fomentando tanto de sus experiencias locales como de la resistencia que estaba sintiendo la joven Junta Directiva de ABEM.  Sus conceptos pueden ser agrupados en los dominios de la biología única de la ME y el papel de los médicos de emergencia en los cuidados de la salud, la investigación y la educación.

 

LA BIOLOGÍA ÚNICA DE LA ME

 

Rosen señaló que la biología de la ME no era específica a un sistema de órganos o a un proceso de enfermedad, sino que era “definida por el nivel de amenaza a la vida”.  El usó una de sus analogías favoritas, escribiendo que “el papel del médico de emergencia es agarrar al alpinista que se cae de un precipicio y regresarlo a cuanta seguridad sea posible de manera rápida, pero no necesariamente llevarlo todo el camino de regreso al valle”.  Después, en el ensayo, Rosen escribió: “Todos vivimos en la orilla del desastre y ayudar a gente del otro lado de esa orilla es una de las biologías de la medicina de emergencia”.  Él concluyó: “La calidad, pertinencia y rapidez de los cuidados iniciales son la biología, y la responsabilidad, de nuestra especialidad.  Nadie que no se haya entrenado para eso, o los haya practicado… es capaz de proveerlos.”

 

Al mismo tiempo que Rosen estaba escribiendo estos conceptos, la aplicación de ABEM a ABMS sufrió una dolorosa derrota – votada en contra 100 a 5 en la Casa de Delegados de ABMS en septiembre de 1977.  Los sentimientos médicos y públicos en ese entonces, similares a los actuales, eran que la medicina se había vuelto demasiado especializada y que más cuidados primarios eran necesarios, no una especialidad médica más.  El argumento que la ME era un campo distinto, con un conjunto único de habilidades que no amenazaría a los cuidados primeros, debía ser hecho.  El artículo de Rosen promocionó el concepto que la biología de la ME no es la biología de una enfermedad o un proceso patológico específicos, sino, más bien, la exploración tiempo-dependiente de, y la intervención en, crisis agudas físicas y/o psicológicas de humanos.  Esto se ha vuelto un principio primario de los cuidados de emergencia.  Aunque no eran únicamente de Rosen, las opiniones articuladas en “La Biología de la Medicina de Emergencia” aparecen en las definiciones de la ME que fueron más tarde desarrolladas por ACEP, la Society for Academic Emergency Medicine, e incluso Wikipedia.  Irónicamente, en vez de ser una amenaza para los cuidados primarios y otras especialidades médicas, la ME se ha vuelto la ampliamente aceptada “red de seguridad” para los cuidados primarios y otros campos médicos que han sido incapaces de satisfacer las necesidades de los pacientes y sus demandas de servicios.

 

Rosen señaló: “La evaluación correcta debe ser la responsabilidad más importante de nuestra especialidad.”  A medida que los DEs se han vuelto los centros de diagnóstico agudo de la medicina, esta responsabilidad se ha incrementado.  La perspectiva de Rosen al final de los 1970s no predijo el gran problema de mantener y alojar en el DE a pacientes ingresados al hospital (boarding).  Similarmente, él describió la “grandiosa responsabilidad” de decidir si un paciente con dolor torácico y un posible infarto al miocardio puede ser enviado a la casa.  Ahora, muchos DE cuentan con el lujo de un centro de dolor torácico o con una unidad de observación, y estas evaluaciones extendidas y modelos de manejo han llegado a formar parte del alcance de práctica de la ME.  Si la analogía del alpinista de Rosen es aplicada, frecuentemente agarramos al alpinista que está cayendo del precipicio, lo estabilizamos en el valle del DE, y luego le proveemos cuidados hasta que está a salvo y listo para una nueva excursión.

 

EL PAPEL DE LOS MÉDICOS DE EMERGENCIA EN LOS CUIDADOS DE LA SALUD

 

A diferencia de muchos otros de los primeros líderes de la ME, Peter Rosen no era ni diplomático ni conciliador al defender la experticia y credibilidad de los médicos entrenados en emergencias.  Un auto-proclamado “peleador callejero de Brooklyn” (entrevista de Peter Rosen, MD por Brian Zink, MD, Jackson Hole, Wyoming, 2002), él parecía disfrutar el reñir con los especialistas que criticaban a la ME, como estas líneas de su ensayo demuestran:

 

    “Por varios años, yo he venido diciendo que el médico de emergencia debe ser tan bueno como un cardiólogo manejando un paro.  Luego de muchas experiencias recientes observando a cardiólogos a cargo en un paro, yo digo que ellos deben volverse tan buenos como el médico de emergencia.”

 

Treinta años de entrenar y certificar médicos de emergencia altamente calificados en currículos rigurosos y estandarizados han mejorado enormemente la experticia y la calidad del campo.  Cuando Rosen publicó “La Biología de la Medicina de Emergencia”, los DEs en EE. UU. veían aproximadamente 80 millones de pacientes al año.  Este número ha aumentado a más de 117 millones hoy en día.  En 1979, había aproximadamente 35 residencias en ME y ni un solo médico de emergencia certificado por ABEM.  Hoy hay 155 programas de residencia y 29,959 médicos certificados por ABEM.  La ME es ahora la tercera opción de carrera más popular para los médicos graduados, únicamente detrás de medicina interna y pediatría.  En vez de ser vistos como forasteros, con carreras y credenciales sospechosas, ahora los médicos de emergencia son en general considerados como los mejores clínicos en la comunidad para pacientes que requieren cuidados agudos.


Rosen entendía cómo los pacientes gravitan hacia los cuidados de emergencia, especialmente en hospitales urbanos de enseñanza, señalando que: “Hemos observado frecuentemente el fenómeno de pacientes que se identifican con una institución, y, específicamente, con el departamento de emergencia, más que, y en preferencia a, un médico individual.” También sentía empatía por los miedos padecidos por los pacientes de emergencia y apreciaba el rol del paciente sin emergencias, quien: “… prueba nuestra paciencia, ridiculiza nuestros sueños de importancia profesional, produce cartas de queja voluminosas y, por supuesto, paga nuestros extravagantes salarios.” Como otros primeros líderes en ME, Rosen promovió el adagio de la ME que el paciente define la emergencia.

 

El dilema de cómo manejar a los pacientes menos enfermos o heridos que se presentan al DE ha sido parte del campo desde los 1960s.  Reconocer que estos pacientes son una fuente clave de ingresos para los médicos de emergencia y los hospitales ha sido consistentemente rebatido con el argumento que los DE son un lugar inadecuado y caro para proveer cuidados médicos no-emergentes.  Este persistente argumento asume que los pacientes tienen acceso a cuidados médicos alternos de calidad, lo cual frecuentemente no es el caso.  Iniciativas para reducir el uso del DE por pacientes no-emergentes será un componente clave de los nuevos esfuerzos de reforma a los cuidados de salud estatales y federales, pero como Rosen señaló hace más de 30 años, las preferencias y patrones de cuidados de los pacientes deben ser considerados.

 

Rosen señaló la importancia de la ME en el campo de los servicios médicos de emergencia (SME) y los cuidados prehospitalarios, pero también sus limitaciones al final de los 1970s, diciendo: “La medicina de emergencia ha extendido el brazo del médico al campo.  En muchas áreas hemos sido descuidados al asumir las obligaciones de los cuidados prehospitalarios.” Treinta años más tarde se puede argumentar que los médicos de emergencia han hecho enormes contribuciones al desarrollo de los SME en todos los Estados Unidos, pero que la especialidad aún se queda corta de la aserción de Rosen que: “La educación, función y control de calidad de los cuidados prehospitalarios deben ser, y serán, asumidos por la medicina de emergencia.”

 

LA INVESTIGACIÓN EN MEDICINA DE EMERGENCIA

 

Como muchos otros médicos de emergencia académicos entrenados en especialidades que tenían muchas más proezas de investigación, Rosen sentía que “la medicina de emergencia tiene aún que definir sus objetivos de investigación a satisfacción de cualquiera.”  Reconoció la falta de buena investigación clínica en esa era y señaló: “Yo personalmente creo que muchas de nuestras nociones clínicas, doctrinas y novedades más respetables serán derrocadas en los próximos diez años…” Rosen citó los trajes MAST como un ejemplo.  El “Pantalón Militar Anti-Choque” o MAST era un aparato inflable desarrollado en la Guerra de Viet Nam que supuestamente trataba el choque al comprimir los vasos sanguíneos en las extremidades y abdomen y mejorando la hemodinamia.  El escepticismo de Rosen resultó ser profético – un estudio clínico bien hecho (con participación de médicos de emergencias) que demostró una mayor mortalidad con el uso de MAST fue publicado en 1989.

 

La investigación es un área donde la ME académica de 2010 es muy distinta a la de 1979.  En la era del escrito de Rosen, e incluso aún por la siguiente década, solo un puñado de médicos de emergencia eran investigadores creíbles con programas de investigación consistentes y la habilidad de competir por fondos federales.  Hoy en día, la ME ha establecido objetivos y necesidades de investigación que han sido claramente articulados al National Institute of Health (NIH).  Un nuevo Programa de Desarrollo Profesional de Investigación K12 en ME, patrocinado por el National Heart, Lung, and Blood Institute del NIH, fue anunciado en el 2010.  La ME cuenta con un número cada vez mayor de investigadores bien entrenados con fondos de investigación federales y muchas becas y redes grandes de investigación que son multi-institucionales.  Aunque la cantidad de actividad y financiamiento en investigación es todavía pequeña cuando se compara con especialidades médicas más establecidas, esta ha progresado a un ritmo que hubiera sido difícil de imaginar hace 30 años.

 

LA EDUCACIÓN EN ME

 

Rosen hizo el difícil trabajo de empezar residencias de ME en la Universidad de Chicago en Illinois y en el Hospital General de Denver.  En algunas de las primeras residencias de ME, una mayoría del tiempo de entrenamiento era pasado en rotaciones fuera del servicio.  Rosen no estaba de acuerdo con este enfoque, diciendo: “No puedes aprender medicina de emergencia en el servicio de alguien más.” Él sentía que una experiencia “válida” de residencia requería tres ingredientes esenciales – patología adecuada de pacientes, catedráticos adecuados en el DE y un número adecuado de residentes de ME.  Para cada uno de estos tres, él recalcaba “en el departamento de emergencia”, enfatizando sus fuertes convicciones que un cirujano o internista no podía entrenar adecuadamente a un médico de emergencia.

 

Rosen era un pedagogo respetado cuyos residentes eran provistos con una gran cantidad de sabiduría, ya sea que la buscaran o no.  Él señaló en “La Biología de la Medicina de Emergencia” que uno de los aspectos fundamentales de enseñar la ME era distinguir “a los enfermos de los sanos”.  Él continuó escribiendo: “Hay dos grandes asombros para los residentes de medicina de emergencia: uno, no todos los pacientes están enfermos, y dos, muchos pacientes están mucho más enfermos de lo que inicialmente aparentan.”

 

La educación de estudiantes de medicina en ME al final de los 1970s fue, a lo más, escasa, y Rosen expresó esto: “No hacemos un buen trabajo educando a los pre-graduados en medicina de emergencia…” En el ámbito de la educación médica continua (EMC), él fue más áspero, señalando que muchos médicos usaban las conferencias de EMC más como vacaciones que como experiencia de aprendizaje: “…no existe aún la menor pizca de evidencia que la EMC altera efectivamente la conducta, excepto al hacer giros paralelos curvos en la pista de esquí.”  Él sentía que la educación en el DE in situ para médicos de emergencia practicantes debía ser desarrollada.

 

La fuerte presencia actual de la ME en muchos de los currículos de escuelas médicas, e incluso aún en las oficinas de decano, representa un avance claro de la educación de pregrado en la especialidad cuando se compara a hace 30 años.  En el mundo de la EMC, una explosión de cursos, módulos de aprendizaje en línea y simulación médica han sido transformativos, aunque muchos participantes aún logran perfeccionar sus habilidades de esquí mientras asisten a conferencias de EMC.  El interesante concepto de Rosen del entrenamiento in situ no ha surgido, pero es más cercanamente aproximado con el entrenamiento de tareas por simulación médica y cursos que re-crean escenarios de vía aérea difícil o de reanimación.

 

UNA DECLARACIÓN HISTÓRICA PARA LA ME

 

“La Biología de la Medicina de Emergencia” se publicó en un momento en el que se necesitaba una voz académica fuerte en el naciente campo de la ME.  Los primeros líderes de la ME eran mayoritariamente médicos clínicos que no tenían experiencia escribiendo en academia ni publicando en revistas médicas.  Rosen creó un mensaje para los médicos de emergencia, y médicos en otras especialidades, que era académico y erudito, y que cubría las consideraciones académicas del nuevo campo.  También contaba con la naturaleza audaz, desenvuelta, intransigente de su autor, en un momento en el que la ME necesitaba sacar los músculos en el mundo de la medicina académica.

 

El artículo de Rosen resonó con los primeros médicos de emergencia, quienes estaban a punto de ganar el estatus de especialidad pero que aún eran tratados como ciudadanos de segunda clase en la casa de la medicina.  Al crear un argumento convincente para la biología de la ME, Rosen ayudó a legitimar la especialidad.  Si había una verdadera biología de la ME, entonces también era necesario y creíble enseñar estos conceptos y entrenar a médicos para ser verdaderos especialistas en ME.  También sería esencial conducir investigación en esta biología única.

 

Treinta años más tarde, la especialidad de ME ha crecido