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Alerta de Cuidados Críticos: Cristaloides Balanceados vs Salino en Adultos Críticamente Enfermos (el Estudio SMART)

July 22, 2018

Por Susannah Empson, MD (Centro Médico Harbor-UCLA)

Traducido y publicado con permiso de EMRA (artículo original aquí.)

 

 

ARTICULO


Semler MW, Self WH, Wanderer JP, et al, for the SMART Investigators and the Pragmatic Critical Care Research Group. Balanced Crystalloids versus Saline in Critically Ill Adults. N Engl J Med. 2018;378(9):829-839.

 

ANTECEDENTES

 

Soluciones cristaloides IV son comúnmente administradas a pacientes críticamente enfermos.  La solución salina normal (cloruro de sodio al 0.9%) es el líquido IV más comúnmente administrado.  Sin embargo, estudios observacionales y modelos experimentales han sugerido que la administración de salino normal podría estar asociada con acidosis metabólica hiperclorémica, lesión renal aguda y muerte.  Este estudio investigó si acaso la administración de cristaloides balanceados, comparado con el salino, redujeron el resultado compuesto de 30 días de muerte, nueva terapia de remplazo renal o disfunción renal persistente.

 

DISEÑO DEL ESTUDIO

  • Estudio pragmático, no ciego, aleatorio por grupos, cruzados múltiples

  • 15,802 pacientes aleatorizados en 5 UTIs en un único centro académico

  • Criterios de inclusión

    • Adultos de 18 años y mayores

    • Ingreso a 1 de las 5 UTIs participantes durante el periodo del estudio

  • Criterios de Exclusión

    • Edad < 18 años

    • Contraindicaciones relativas a cristaloides balanceados: hiperkalemia y lesión cerebral – administración a discreción del medico

  • Aleatorización

    • Todos los pacientes ingresados a 1 de las 5 UTIs en un centro académico fueron asignados a recibir salino (cloruro de sodio al 0.9%) o cristaloides balanceados (solución lactato de Ringer o Plasma-Lyte A)

    • Las UTIs fueron asignadas aleatoriamente a usar salino y cristaloides balanceados, alternando mes a mes

    • El estudio fue coordinado con el departamento de emergencia y las salas de operaciones

 

CARACTERISTICAS DE LA POBLACIÓN

  • 15,802 pacientes de 5 UTIs – 7,492 recibieron cristaloides balanceados; 7,860 recibieron salino normal – sin diferencias significativas en las características de base entre los dos grupos

  • Edad media: 58 años

  • Género: 57.6 masculino

 

MEDIDAS DE RESULTADOS

  • Primario

    • Evento renal adverso mayor en 30 días (MAKE-30)

      • Un compuesto de muerte por cualquier causa, nueva terapia de remplazo renal, o disfunción renal persistente

  • Secundario

    • Resultados clínicos

      • Muerte intrahospitalaria antes de egreso de UTI o a los 30 o a los 60 días; días libres de UTI; días libres de ventilador; días vivo y libre de terapia de remplazo renal durante los 28 días luego de inscripción

    • Resultados renales

      • Nueva terapia de remplazo renal; disfunción renal persistente, lesión renal aguda grado 2 o mayor; nivel máximo de creatinina durante estadía hospitalaria; cambio de nivel de creatinina de base a máximo; nivel de creatinina final antes de egreso hospitalario

 

RESULTADOS

  • Primario

    • Evento renal adverso mayor en 30 días (MAKE-30

      • 14.3% en el grupo de cristaloides balanceados vs. 15.4% en el grupo de salino (P=0.04)

      • La diferencia es más pronunciada entre pacientes que recibieron volúmenes grandes de cristaloides y entre pacientes con sepsis

  • Secundario

    • Mortalidad intrahospitalaria a los 30 días: 10.3% en el grupo de cristaloides balanceados vs. 11.1% en el grupo de salino (P=0.06)

    • Incidencia de nueva terapia de remplazo renal: 2.5% en el grupo de cristaloides balanceados vs. 2.9% en el grupo de salino (P=0.08)

    • Incidencia de disfunción renal persistente: 6.4% en el grupo de cristaloides balanceados vs. 6.6% en el grupo de salino (P=0.60)

 

CONCLUSION

El estudio concluye que, entre adultos críticamente enfermos, el uso de cristaloides balanceados resultó en una menor tasa de resultados compuestos de muerte por cualquier causa, nueva terapia de remplazo renal o disfunción renal persistente con un NNT de 94.  Dado que el estudio fue llevado a cabo en un centro académico único, la generalizabilidad de estos hallazgos podría ser limitada.  Además, los médicos tratantes no fueron cegados, lo cual puede conducir a sesgos consientes e inconscientes.  Es importante notar que los pacientes en el estudio recibieron volúmenes de líquidos relativamente pequeños (media de 1,000 mL para el grupo de cristaloides balanceados, 1,020 mL para el grupo de salino).  Como señalado en el estudio, la diferencia en el resultado primario fue más prominente en el análisis del subgrupo que recibió un mayor volumen de líquidos.  El uso de cristaloides balanceados podría ser más seguro comparado al salino en la reanimación de pacientes críticamente enfermos que requieren reanimación de líquidos en cantidades masivas.

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