Reto EKG

Originalmente publicado en EM Resident.

Caso. Una mujer de 97 años de edad con historia de insuficiencia cardiaca congestiva con una fracción de eyección de 20% y bloqueo crónico de rama izquierda se presenta al departamento de emergencia con motivo de consulta de náusea, falta de aliento y dolor abdominal epigástrico de un día de duración. La paciente dice que sus síntomas comenzaron gradualmente a las 10:30 PM y continuaron agravándose hasta que se presentó en la mañana.

¿Qué te preocupa?

RESPUESTA

Este EKG muestra una frecuencia cardiaca de 24 LPM, un bloqueo de rama izquierda y una duración de QRS de 220 ms. Hay ondas T picudas con ondas P planas y alargadas, que no necesariamente se asocian a complejos QRS. La frecuencia ventricular con un QRS ancho sugerirían un ritmo idioventricular, dándonos un bloqueo completo de 3er grado con ritmo idioventricular.

La paciente había dejado de tomar su furosemida la semana previa y continuó tomando su espironolactona. Se le encontró un potasio no-hemolizado de 9.6. La paciente se encontraba hemodinámicamente estable desde el punto de vista de su presión arterial. Sin embargo, si se hubiese vuelto inestable, hubiera recibido un marcapasos temporal. Mientras la paciente estaba siendo preparada para hemodiálisis, recibió 1 gm de gluconato de calcio, 20 unidades de insulina regular IV, 2 ampollas de D50, y un tratamiento nebulizador con 10 mg de albuterol. Un segundo potasio antes de iniciar la diálisis fue de 8.0. Luego de colocarle un catéter Quinton, se le realizó hemodiálisis urgente. El potasio post-diálisis fue de 6.2. Un nuevo EKG de 12 derivaciones demostró un ritmo sinusal normal a 90 latidos por minuto con una disminución del diámetro del QRS de 220 a 180. La paciente permaneció hemodinámicamente estable y fue trasladada a la UTI para mejor monitoreo.

Nuestro paciente tenía un potasio críticamente elevado con una apariencia a punto de tener una onda sinusoidal y un paro cardiaco. Tratamiento de emergencia fue necesario para salvar su vida.

Puntos de aprendizaje

Cuando un paciente está bradicárdico, especialmente si es irregular, el clínico debe siempre pensar en hiperpotasemia
La hiperpotasemia es el gran impostor, y los cambios de EKG pueden ser marcados y variados
La hiperpotasemia es uno de los pocos trastornos electrolíticos que es potencialmente letal y que requiere pronta sospecha y reconocimiento.

Gregory Taylor, DO - Residente de Medicina de Emergencia, Hospital Beaumont/Universidad del Estado de Michigan

Diane Paratore, DO, FACEP - Directora del Programa, Hospital Beaumont/Universidad del Estado de Michigan