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Más allá del ATLS: lo que el manual no te dice

Por Clark Owyang, MD y Ram Parekh, MD (originalmente publicado en EMResident)

 

 

  Un paciente masculino de 28 años se presenta a tu Cuarto de Trauma ya intubado, con múltiples heridas por arma blanca en el pecho y extremidad superior derecha.  Está hipotenso y taquicárdico.  Una toracostomía de tubo emergente del lado derecho no produce sangre ni expulsión de aire, pero el paciente ahora está haciendo ruidos alrededor del tubo endotraqueal.  Un catéter introductor emergente es colocado para acceso adicional, y es inducido y re-intubado por una posible dislocación del tubo.  El paciente entra entonces en paro.  Una toracotomía de reanimación es realizada inmediatamente, sólo para encontrar que no hay hemopericardio y un tórax limpio.  ¿Qué sucedió?

 

 

Las guías son guías

 

 

  Mientras que los algoritmos de trauma son una herramienta útil para manejar la ejecución durante situaciones de alta presión o de tiempo limitado, y mientras que tanto los algoritmos de la Asociación del Este para la Cirugía de Trauma [1] como los de la Asociación de Trauma del Oeste [2]apoyan el tratamiento y la resucitación descritos en este paciente, es importante recordar que las guías son exactamente eso – guías.  Deben ser siempre interpretadas con un entendimiento más profundo del contexto.  ¿Pudo el paro cardiaco de este paciente en particular haber sido evitado? Sin un mayor aprecio de la fisiología y la evidencia detrás de algunas intervenciones farmacológicas y procedimientos en trauma, los algoritmos son potencialmente peligrosos.

 

  La toracotomía de reanimación de este paciente reveló que no había hemotórax, hemopericardio o lesión torácica significativa.  Sin una causa clara para el declive del paciente, los únicos sospechosos que quedan en este caso de choque hipovolémico son las intervenciones hemodinámicas y farmacológicas del manejo del trauma.  El objetivo de este artículo es arrojar algo de luz sobre 3 intervenciones específicas que tienen efectos profundos en la fisiología de pacientes con trauma.

 

 

Agentes de inducción para ISR

 

 

  La vía aérea del paciente críticamente lesionado es un acto de balance delicado donde los desórdenes fisiológicos esperados en la intubación son complicados por hemorragia severa y depleción de catecolaminas.  La inducción crea hipotensión, vasodilatación y una pérdida de la estimulación simpatética que podría ser desastrosa para una vía aérea de trauma.