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Manejo del Paro Cardiaco Utilizando el Ultrasonido

Michael Gottlieb, MD; Stephen Alerhand, MD





INTRODUCCIÓN


El Departamento de Emergencia (DE) es el área receptiva principal para todos los paros cardiacos extrahospitalarios y el lugar de aproximadamente 10% de todos los paros cardiacos intrahospitalarios. La tasa de sobrevida al egreso en los paros cardiacos extrahospitalarios es aproximadamente 9%, aunque puede llegar a ser hasta 35% en aquellos que sufren el paro cardiaco en el DE. Los pacientes en paro cardiaco requieren de intervenciones y esfuerzos reanimativos rápidos y guiados, y aquellos que pierden el pulso en el DE tienen una mayor probabilidad de causas reversibles. Sin embargo, la causa puede ser difícil de diagnosticar con una anamnesis y examen físico inherentemente limitados.


Varias guías han sugerido un rol para el Ultrasonido al Punto de Atención (UPA, o POCUS por sus siglas en inglés) en el paro cardiaco. Sin embargo, han surgido inquietudes acerca de las interrupciones prolongadas de las compresiones torácicas al utilizar esta herramienta. Adicionalmente, varios protocolos únicos de UPA han sido postulados que varían en los diagnósticos que evalúan y la manera en la que lo hacen. Por lo tanto, existe una necesidad de entender mejor el rol óptimo del UPA en el paro cardiaco. Este articulo busca destilar los aspectos clave de la aplicación del UPA en el paro cardiaco basado en la literatura actual y años de práctica.


MINIMIZAR LAS INTERRUPCIONES DE LAS COMPRESIONES TORÁCICAS


Las compresiones torácicas de alta calidad son un componente crítico de la reanimación cardiopulmonar, por lo que es importante minimizar la duración de las pausas entre ciclos de compresiones. Las guías recomiendan que estas pausas no excedan 10 segundos para mantener la perfusión cerebral. Una inquietud potencial con el UPA en el paro cardiaco ha sido la prolongación de dichas pausas, con estudios retrospectivos reportando un aumento de 4 a 8 segundos en la duración de las pausas. Sin embrago, un estudio prospectivo reciente no reportó ninguna diferencia en la duración de las pausas cuando un ultrasonido se realizó dentro de una sola pausa, con retrasos ocurriendo únicamente cuando se realizaron dos o más ultrasonidos duranta cada pausa. Varias técnicas pueden evitar este problema. Primero, el ultrasonografista más experimentado debe realizar el estudio. Segundo, el UPA solamente puede ser realizado por un clínico que no esté también encargado de las responsabilidades del líder del equipo de reanimación. Tercero, las aplicaciones no-cardiacas (p.ej., pulmón, vía aérea, trombosis venosa profunda) deben ser realizadas al mismo tiempo que las compresiones. Cuarto, el transductor debe ser colocado en el pecho para identificar la ventana cardiaca óptima previo a pausar las compresiones. Un estudio de escenarios simulados de paro cardiaco apoyó el eje largo paraesternal sobre la ventana subxifoidea. Quinto, el ultrasonografista debe enfocarse en almacenar un clip, y luego esperar hasta que las compresiones reanuden para analizar ese clip. Sexto, una toalla debe mantenerse a mano para limpiar inmediatamente el gel de ultrasonido y evitar así una superficie resbaladiza para las compresiones torácicas. Finalmente, debe de haber una persona designada que cuente 10 segundos para asegurarse que las compresiones se reanuden a tiempo.


APLICACIONES DIAGNÓSTICAS EN PARO CARDIACO


Taponamiento Cardiaco


El estudio prospectivo multicéntrico más grande que ha evaluado la ecografía transtorácica en paro cardiaco encontró que el taponamiento cardiaco estaba presente en 4% de los casos. La evidencia sugiere que los médicos de emergencia son capaces de visualizar efusiones pericárdicas con una sensibilidad de 88% a 96% y una especificidad de 98%, incluyendo en estados de actividad eléctrica sin pulso y actividad eléctrica casi sin pulso. En pacientes con efusión pericárdica sin paro cardiaco, los hallazgos sugestivos de taponamiento incluyen colapso ventricular derecho diastólico (48% a 60% sensible, 75% a 90% específico), colapso auricular derecho sistólico (50% a 100% sensible, 33% a 100% específico), y pulsus paradoxus sonográfico. La falta de colapso de las recámaras derechas conlleva un valor predictivo negativo del 90% para el taponamiento en casos de paro no-cardiaco. Importantemente, debido a la ausencia de flujo anterógrado y presiones cardiovasculares normales en el paro cardiaco, el colapso de las recámaras derechas es menos fiable para evaluar si la efusión pericárdica es responsable del colapso hemodinámico en esta población de pacientes.


Las efusiones grandes son más frecuentemente asociadas al colapso de las recámaras derechas y al compromiso hemodinámico. Sin embargo, el desarrollo de la fisiología del taponamiento depende de la tasa de acumulación de la efusión y de la elasticidad pericárdica. La acumulación rápida de una efusión de tan solo 50 mL puede superar el límite elástico del pericardio visceral y conducir a un taponamiento. Consecuentemente, el drenaje de una pequeña cantidad de liquido puede aliviar el taponamiento debido a la empinada relación entre la presión y el volumen pericárdicos. Un estudio encontró que los pacientes en paro cardiaco en los que se realizó una pericardiocentesis mostraron una sobrevida al egreso más alta que todos los demás pacientes (15% vs. 1%). Por lo tanto, cuando una efusión pericárdica es identificada y hay alta sospecha de taponamiento, el drenaje pericárdico debe ser llevado a cabo.


Embolia Pulmonar Masiva


La evidencia indica que la embolia pulmonar (EP) puede ser la causa de 2% a 5% de los paros cardiacos. Los hallazgos ecocardiográficos sugestivos de EP incluyen un coágulo en tránsito en el corazón derecho y una disfunción ventricular derecha aguda (p.ej., ventrículo derecho dilatado, disquinesia del septo). Sin embargo, estos hallazgos son más sugestivos de PE temprano en el paro cardiaco, ya que el coágulo en tránsito y la dilatación ventricular derecha aparecen comúnmente en el paro tardío, haya una EP o no. Modelos experimentales han mostrado dilatación ventricular derecha en paro cardiaco y luego del retorno de la circulación espontánea por varias etiologías (p.ej., hipovolemia, hiperkalemia, arritmia, hipoxia) en la ausencia de EP. Es más, el grado de disquinesia del septo (el “signo de la D”) por EP masiva podría ser máximo al inicio del paro, ya que disminuye con el tiempo independientemente de cualquier intervención. Es de notar que estos hallazgos pueden ser también observados en pacientes con disfunción ventricular derecha crónica, tal como hipertensión pulmonar. Sin embargo, los pacientes con disfunción ventricular derecha crónica típicamente tendrán una pared libre ventricular derecha engrosada (diámetro > 5 mm) por la hipertrofia que se desarrolla con el tiempo. Adicionalmente, un coágulo en el lado derecho puede ser bastante común en el paro cardiaco como secuela del estado de bajo flujo, con algunos datos que sugieren que la formación de un coágulo nuevo puede ocurrir en tan solo 6 minutos luego del inicio del paro. Por lo tanto, aunque un coágulo en tránsito o una disfunción ventricular derecha pueden apuntar hacia una EP, estos hallazgos deben ser interpretados con cuidado luego de un tiempo en paro cardiaco, a menos que una anamnesis clínica sugestiva (p.ej., dolor torácico pleurítico, disnea) haya sido reportada precediendo el paro o que se diagnostique una trombosis venosa profunda.


Fibrilación Ventricular


La fibrilación ventricular es típicamente diagnosticada en el monitor cardiaco. Sin embargo, puede ser difícil descifrar la fibrilación ventricular fina, particularmente si los parches no están bien colocados o si el paciente tiene tejidos blandos excesivos entre los parches y el corazón. En estos casos, el UPA puede detectar una fibrilación ventricular fina que sería de otra manera diagnosticada como asístole. Varios estudios han demostrado la discordancia entre el ultrasonido y la electrocardiografía para el reconocimiento de la fibrilación ventricular. Datos limitados muestran que la fibrilación ventricular identificada por ultrasonido (en la ausencia de evidencia electrocardiográfica) tiene resultados similares que aquella diagnosticada por electrocardiografía. El ultrasonido puede por lo tanto poseer la habilidad de identificar pacientes que se beneficiarían de la desfibrilación en casos en los que las guías actuales de soporte avanzado de vida no la recomendarían. Dada la sobrevida significativamente más alta de pacientes en fibrilación ventricular que la de aquellos en ritmos no-shockeables, usar el ultrasonido para identificar la fibrilación ventricular podría mejorar la sobrevida.


Hipovolemia


La hipovolemia puede ser sugerida por ventrículos con bajo nivel de llenado y fácilmente colapsables, indicando un rol para los líquidos intravenosos o los productos sanguíneos, dependiendo de la causa. El diámetro de la vena cava inferior y la variabilidad respirofásica solo han demostrado una correlación moderada con la presión venosa central en circunstancias normales. En pacientes en paro cardiaco bajo ventilación de presión positiva, las presiones intratorácicas positivas asociadas hacen más probable que la vena cava se dilate. Por lo tanto, una vena cava inferior pletórica conlleva una utilidad diagnóstica mínima en estas situaciones.


Colocación Incorrecta del Tubo Endotraqueal


El ultrasonido al punto de atención puede ser también utilizado para confirmar la localización del tubo endotraqueal luego de la intubación. La capnografía post-tidal puede ser menos exacta en el paro cardiaco debido a un eflujo cardiaco bajo, un flujo sanguíneo pulmonar reducido y la administración de vasopresores periféricos. Aunque un dióxido de carbono espirado bajo o ausente puede orientar hacia una intubación esofágica, puede también indicar una circulación inadecuada, un tiempo prolongado de paro, hipotermia o una disociación sustancial de la ventilación/perfusión. En contraste, el UPA es 99% sensible y 97% específico para confirmar la intubación endotraqueal. Esta exactitud permanece consistente sin importar la técnica sonográfica, la selección de transductor o el tamaño del tubo endotraqueal. Es más, esta evaluación por UPA puede ser realizada durante las compresiones torácicas activas y no prolongaría las pausas. Además, no requiere de ventilaciones con presión positiva, la cual aumenta el riesgo de insuflación gástrica y aspiración. Debido a que la posición del tubo endotraqueal puede ser desplazada durante el transporte o a consecuencia de la reanimación cardiopulmonar, el ultrasonido transtraqueal puede también evaluar la profundidad adecuada del tubo endotraqueal, mientras que el ultrasonido pulmonar puede evaluar una posición endobronquial. Debido a que la ausencia de deslizamiento pulmonar puede ser vista tanto en la intubación del bronquio principal como en el neumotórax, detectar el pulso pulmonar es útil para identificar este último.


Neumotórax


El ultrasonido en el punto de atención es 91% sensible y 99% específico para identificar un neumotórax en un paciente supino. Una sola vista a lo largo de la línea clavicular media en el tercer espacio intercostal es probablemente suficiente para identificar un neumotórax clínicamente significativo. Tradicionalmente, se ha enseñado que una toracostomía con aguja está indicada en el paro cardiaco si hay sospecha de neumotórax. Sin embargo, este procedimiento conlleva riesgo de lesionar tanto al paciente como al clínico tratante, por lo que es razonable realizar un UPA pulmonar rápido para evaluar la presencia o ausencia de deslizamiento pulmonar. El UPA puede además determinar la profundidad de la interface pleural para asegurar que la longitud de la aguja sea suficiente para alcanzar el objetivo.


Patología Intraabdominal y Líquido Libre


En una paciente de edad gestacional que se presenta en paro cardiaco, un UPA que demuestra líquido libre abdominal puede sugerir un embarazo ectópico roto, lo cual puede guiar el manejo subsecuente si se obtiene regreso de la circulación espontánea. Los clínicos tratantes pueden también usar el UPA para buscar una disección aórtica o un aneurisma aórtico abdominal roto, así como líquido libre intraabdominal, en el contexto de posible trauma.


APLICACIONES PRONÓSTICAS EN EL PARO CARDIACO


Un metaanálisis en el 2021 reportó que la inmovilidad cardiaca en el paro traumático fue 91% sensible y 98% especifico para el fallo de alcanzar retorno de la circulación espontánea. Se debe notar que ningún paciente con inmovilidad cardiaca en paro traumático sobrevivió al egreso. Otro metaanálisis en paro cardiaco no-traumático, no-shockeable reportó que la inmovilidad cardiaca fue 92% sensible y 60% específica para el fallo de alcanzar un retorno de la circulación espontánea. La actividad cardiaca en UPA posee un radio de probabilidad del 10.3 para la sobrevida al ingreso y 8.0 para la sobrevida al egreso. La utilidad predictiva de la inmovilidad cardiaca se ha mantenido consistente independientemente del ritmo electrocardiográfico inicial. Los expertos han definido la actividad cardiaca organizada como “el movimiento del miocardio con cambio en el tamaño de la cavidad ventricular y el movimiento sincronizado de la pared ventricular.” Datos de sonografistas expertos han demostrado una confiabilidad inter-evaluadora excelente para la evaluación de la inmovilidad cardiaca; sin embargo, hay mayor variabilidad en esta interpretación entre usuarios menos experimentados (62% de estos reportando niveles nulos o básicos de habilidad en ultrasonido en este conjunto de datos). Si se detecta movimiento cardiaco en la ausencia de un pulso, una fracción de eyección más fuerte está asociada a una probabilidad más alta de retorno de la circulación espontanea. Alternativamente, la disfunción ventricular derecha luego del retorno de la circulación espontánea ha demostrado una asociación con tasas de sobrevivencia más bajas y peores resultados neurológicos.


APLICACIONES MÁS NUEVAS


Chequeos de pulso con UPA


La evidencia sugiere que los chequeos de pulso manuales durante el paro cardiaco son subóptimos en exactitud y en tiempo para realizarse. En comparación, el UPA puede chequear más rápido el pulso, utilizando el modo-B o el Doppler a color para evaluar la pulsatilidad (o falta de la misma) de las arterias centrales y el Doppler de onda pulsada para evaluar un flujo pulsátil cuantificable. Para acortar el tiempo de evaluación, recomendamos localizar la arteria carótida o la femoral antes del chequeo de pulso. La evidencia sugiere que esta técnica es factible, exacta, confiable, realizada rápidamente y fácil de aprender para los médicos de emergencia. Sin embrago, aún no queda claro si la presencia de un pulso solamente por Doppler es suficiente para indicar perfusión. Más datos son necesarios para determinar el rol más apropiado del Doppler en la detección de pulso.


Ecocardiografía Transesofágica


Las guías expertas apoyan un protocolo limitado de 3 vistas para incorporar la ecocardiografía transesofágica (ETE) en el manejo del paro cardiaco. Comparado con la transtorácica, la colocación del transductor de la ETE directamente en el esófago provee una visualización cardiaca continua durante las compresiones torácicas activas y acorta la duración de los chequeos de pulso. La ETE también supera obstáculos a la colocación del transductor de la transtorácica, tales como las manos del compresor torácico, los parches del desfibrilador y los dispositivos de compresión automáticos. Debido a la proximidad del transductor al corazón, la ETE también produce imágenes de más alta calidad, eliminando factores del paciente como la obesidad y la insuflación gástrica por ventilación a presión positiva. En resumen, esto permite a la ETE evaluar mejor la contractibilidad cardiaca organizada, identificar ritmos shockeables (p.ej., fibrilación y taquicardia ventriculares finas), evaluar la función sistólica del ventrículo izquierdo, diagnosticar causas reversibles del paro cardiaco, evaluar la calidad y localización de las compresiones torácicas, guiar los procedimientos reanimativos y monitorear la respuesta a las intervenciones. Una revisión sistemática del 2021 que consistió en paros cardiacos tanto intra- como extrahospitalarios halló que la ETE identificó causas reversibles en 41% de los pacientes. La evidencia sugiere que los médicos de emergencia competentes en ETT pueden adecuadamente realizar ETE luego de un programa de entrenamiento corto y estructurado basado en simulación. La ETE también es segura, con 2 estudios de más de 17,000 pacientes no en paro reportando una tasa de complicaciones de tan solo 0.2%.


CONCLUSIÓN


En conclusión, el UPA es una herramienta altamente versátil para la evaluación de varias etiologías potencialmente tratables en el paro cardiaco. Sin embargo, es importante usar la técnica apropiada y minimizar los retrasos en compresiones torácicas. No obstante, en manos apropiadamente entrenadas, el UPA puede ser integrado en los cuidados del paro cardiaco y proveer un manejo más dirigido para la reanimación de estos pacientes críticamente enfermos.


Artículo original publicado aquí.

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