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Es Hora de Abandonar Completamente la Brecha Osmolal


David Glasser, MD, clavó la tapa al ataúd que contenía los restos putrefactos de la brecha osmolal para la toma de decisiones clínicas hace más de 20 años.

“La brecha osmolal, escribió, no tiene uso en el paciente con una acidosis metabólica de brecha aniónica significativa de causa desconocida. Limitaciones [técnicas] invalidan la brecha osmolal como una prueba de evaluación para la ingestión de etilenglicol o metanol. La brecha osmolal es una prueba teoréticamente muy atractiva, pero de poca utilidad práctica en el manejo de ingestiones tóxicas.” (Ann Emerg Med. 1996:27[3]:343)

Hoy, sin embargo, aún vemos muchos casos en los que la brecha aniónica es obedientemente medida y comunicada a los consultantes o incluida en reportes de caso. En el mejor de los casos, esto es un desperdicio de tiempo y recursos; en el peor, puede contribuir a un razonamiento clínico erróneo por un médico que puede no entender las características de la prueba. Es hora de abandonar el uso de la brecha osmolal completamente.

La osmolalidad es una medida de la concentración de partículas independientes en una solución. La formula usual es osmolalidad calculada = 2 x [Na] + glucosa/18 + nitrógeno de urea/2.8 + etanol sérico/4.6. Si la osmolalidad real del suero es medida midiendo el punto de depresión de congelamiento (el único método fiable), podemos determinar que la brecha osmolal = osmolalidad medida – osmolalidad calculada.

Esta brecha osmolal representa la cantidad de particular osmóticamente activas presentes que no están representadas en la formula calculada; en otras palabras, partículas que no son sodio, glucosa, urea o etanol. Estas partículas faltantes podrían ser alcoholes tóxicos como metanol, etilenglicol o isopropanol, pero podrían también ser acetona, glicerol, manitol o medio de contraste.

No Fiable y Engañosa

La brecha osmolal ha sido usada desde hace mucho en un intento desacertado por descartar o diagnosticar la exposición a alcoholes tóxicos, pero hay docenas de razones por las que esto es inexacto e inapropiado:

  • No hay consenso sobre la fórmula apropiada para determinar la brecha osmolal calculada. ¿Debe ser el sodio multiplicado por 2 o por 1.86? ¿Debe ser el alcohol sérico dividido por 4.6 o por 4.22? Josh Farkas, MD, en un brillante artículo en su blog PulmCrit, enumera 37 fórmulas distintas para calcular la brecha osmolal. (14 de agosto 2017; http://bit.ly/2VtYjgw). Ninguna de éstas ha sido validada.

  • No hay consenso sobre el rango de valores normales o el límite superior normal. Algunos estudios han sugerido que la brecha osmolal normal abarca de -14 mOsm/kg hasta +10 mOsm/kg. Si determinamos que la brecha osmolal de un paciente es +8 mOsm/kg, ¿representa esto un estado normal o un aumento de 14 mOsm/kg desde el nivel base del paciente de -6 mOsm/kg debido a un nivel de etilenglicol significativamente tóxico?

  • Aunque la fórmula para calcular la brecha osmolal fuese fiable y los valores normales fueses conocidos precisamente, los cálculos no funcionarían a menos que todos los valores de laboratorio relevantes (sodio, glucosa, nitrógeno de urea y etanol en suero y la brecha osmolal calculada) fuesen determinados a partir de muestras obtenidas al mismo tiempo. Este estándar es rara vez alcanzado en mi experiencia.

  • La brecha osmolal no es ni sensible ni específica para evaluar la exposición a alcoholes tóxicos. Muchas condiciones médicas pueden causar una brecha elevada (Tabla). Una brecha osmolal significativamente elevada puede estar oculta si el nivel base del paciente es del lado bajo de lo normal.

  • Finalmente, la exposición a alcoholes tóxicos es una situación clínica que evoluciona constantemente, ya que el metanol y el etilenglicol son metabolizados a sus productos finales tóxicos con el tiempo: formato y acido glicólico. Los alcoholes iniciales son osmóticamente activos, pero no producen una acidosis metabólica por sí solos. Sus metabolitos, por otro lado, no contribuyen a la brecha osmótica, pero si causan una acidosis metabólica de brecha aniónica (Figura). La exposición a alcoholes tóxicos puede presentarse con una brecha osmolal elevada, una acidosis metabólica de brecha aniónica, ambas o ninguna.

La conclusión: una brecha osmolal supuestamente normal nunca debe ser usada para excluir la posibilidad de una exposición a un alcohol toxico. Una brecha osmolal elevada por sí sola nunca es determinante para establecer una exposición a un alcohol tóxico. La prueba es defectuosa, no es fiable y no es de ayuda, y podría ser catastróficamente engañosa si erróneamente descarta un diagnóstico de exposición a alcohol tóxico.

Debemos dejar de medir la brecha osmolal, dejar de referirla en reportes de casos y dejar de escribir acerca de ella. Es una prueba tonta y un concepto tonto. No puedo recordar un solo caso en mi carrera en el que la brecha osmolal alteró mi manejo positivamente.

Yo sugeriría que el manejo apropiado de pacientes con sospecha de exposición a un alcohol tóxico o una acidosis metabólica con brecha aniónica de causa inexplicada es comenzar el fomepizol para bloquear el metabolismo a formato o acido glicólico mientras se esperan los resultados de los niveles de metanol y etilenglicol. Si el nivel de etanol es más de 100 mg/dL, el metabolismo ya está bloqueado y el fomepizol puede diferirse. En casos donde se sospecha la ingestión, pero no hay una acidosis metabólica, también es posible seguir la evolución monitoreando frecuentemente la brecha aniónica para ver si se eleva.

Yo iría un paso más allá que el Dr. Glaser en 1996, y digo que la brecha osmolal no tiene ninguna utilidad en el manejo de pacientes toxicológicos. Es hora de dejarla atrás.

Artículo original publicado aquí.

El Dr. Gussow es un médico especialista voluntario en el hospital John H. Stroger del Condado Cook en Chicago, un profesor asistente de medicina de emergencia en el Colegio Médico Rush, un consultante en el Centro de Envenenamientos de Ilinois y un docente de medicina de emergencia en el Centro Médico de la Universidad de Ilinois en Chicago. Lee su blog en www.thepoisonreview.com, síguelo en Twitter @poisonreview, y lee sus columnar previas en http://bit.ly/EMN-ToxRounds