Efectos de la Dexametasona en Pacientes Hospitalizados con COVID-19 – Reporte Preliminar

Alerta de Cuidados Críticos

Efectos de la dexametasona en pacientes hospitalizados con COVID-19 – Reporte preliminar

Taylor Miller, MD, Sean M. Hickey, Trevor R. Pour, MD, FACEP

Artículo

Horby PW, Lim WS, Emberson J, et al. Effects of Dexamethasone in Hospitalized Patients with COVID-19 - Preliminary Report. Preprint via medRxiv: The Preprint Server for Health Sciences. 2020. medRxiv preprint doi: https://doi.org/10.1101/2020.06.22.20137273.

OBJETIVO

Determinar los efectos de la dexametasona sobre la mortalidad a los 28 días en pacientes hospitalizados con COVID-19

TRASFONDO

Aunque la pandemia de COVID-19 ha causado amplia devastación global, aún no se ha identificado ningún tratamiento que reduzca la mortalidad en pacientes con la enfermedad. El primer éxito en la búsqueda de un tratamiento vino con el reciente Estudio ACTT-1 (https://www.emra.org/emresident/article/critcare-alert-remdesivir), el cual encontró que el antiviral remdesivir reduce el tiempo de recuperación para pacientes hospitalizados con COVID-19, pero no logró demostrar una reducción en mortalidad.

Hay mucha incertidumbre acerca del rol de los corticosteroides en el tratamiento de COVID-19. El proceso de enfermedad parece iniciar con una fase viral aguda que, en algunos pacientes, se transforma en una respuesta inflamatoria desregulada, en la cual el sistema inmune del paciente es la mayor causa del daño. Aunque los antivirales como el remdesivir pueden ayudar en la fase viral inicial, los corticosteroides pueden ayudar a disminuir la respuesta inflamatoria subsiguiente (https://www.emra.org/emresident/article/critcare-alert-dexa-ards/). Podrían, sin embargo, también impedir una respuesta inmune apropiada al insulto viral inicial, aumentar la transmisión del virus, o permitir otras infecciones oportunistas. Por esta incertidumbre, los patrones de práctica de administración de corticoesteroides han variado ampliamente. En algunos lugares están recomendados, mientras que en otros están contraindicados.

Es importante notar que este artículo no ha sido impreso, es decir, no ha pasado por una revisión colega. Los autores distribuyeron los resultados previo a la revisión colega porque, en su opinión, los cambios en la práctica no deben aguardar el proceso normal de revisión colega durante una pandemia que evoluciona rápidamente. Esto se ha vuelto una práctica más común en los últimos meses con varios niveles de credibilidad, pero debe notarse que este estudio fue conducido por una organización altamente confiable y no fue patrocinado por compañías farmacéuticas con intereses financieros en el medicamento. Debe, sin embargo, ser leído con la consideración que aún no es un artículo de revista.

DISEÑO

Estudio controlado, aleatorizado de etiqueta abierta en 176 hospitales NHS (Servicio Nacional de Salud) en el Reino Unido.

POBLACIÓN

Pacientes hospitalizados con COVID-19 sospechado clínicamente o confirmado por laboratorio. El límite de edad de >18 años fue eliminado a medio estudio en mayo 2020. Los pacientes fueron excluidos si su médico tratante creía que el tratamiento los ponía en alto riesgo. Se incluyeron pacientes embarazadas y lactantes.

INTERVENCIÓN

Dexametasona 6 mg al día por 10 días

CONTROL

Cuidados regulares, definidos como: “El paciente recibe cuidados hospitalarios regulares.”

RESULTADOS

Primario

• Mortalidad por toda causa a los 28 días

Análisis de subgrupos preespecificados se condujeron basándose en:

• Edad

• Sexo

• Nivel de soporte ventilatorio

• Días desde el inicio de síntomas

• Riesgo predicho de mortalidad a los 28 días

Secundarios

• Tiempo al egreso

• Necesidad subsecuente de ventilación mecánica

• Muerte

RESULTADOS CLAVE

En total, 2104 pacientes recibieron dexametasona y 4,321 recibieron cuidados regulares. Luego de la aleatorización, la edad promedio fue 1.1 años mayor en el grupo de la dexametasona, y los resultados finales fueron ajustados por esta diferencia. Este ajuste no fue preespecificado, pero los resultados no-ajustados fueron similares.

Pacientes en el grupo de la dexametasona tuvieron una mortalidad a los 28 días significativamente menor (21.6% vs 24.6%, RR 0.83, 95% IC: 0.74-0.92). En el análisis de subgrupos preespecificados, hubo una tendencia significativa (usando la prueba chi-cuadrado) hacia un mayor beneficio en pacientes que necesitaron más soporte ventilatorio. Pacientes con ventilación mecánica invasiva tuvieron una reducción de mortalidad de un tercio (RR 0.65, 95% IC 0.51-0.82), pacientes que recibieron oxígeno tuvieron una reducción de mortalidad de un quinto (RR 0.80, 95% IC: 0.70-0.92) mientras que los pacientes que no requirieron oxígeno no tuvieron un beneficio en mortalidad (RR 1.22, 95% IC: 0.93-1.61). La mortalidad además fue más reducida en pacientes con síntomas de más larga duración. Los resultados secundarios de egreso a los 28 días y de necesidad subsecuente de ventilación mecánica o muerte subsecuente mostraron beneficio en el grupo de dexametasona.

FIGURA 1. Las curvas Kaplan Meier para cada subgrupo. Fuente: Grupo Colaborativo RECOVERY

FIGURA 2. Tendencia de mortalidad en los subgrupos. Fuente: Grupo Colaborativo RECOVERY

FORTALEZAS

• Estudio aleatorizado bien diseñado que estudia una pregunta de incertidumbre genuina

• Criterios de inclusión amplios: 15% de los pacientes con COVID en el Reino Unido fueron incluidos en el estudio

• Soporte estadístico robusto para las conclusiones alcanzadas

LIMITANTES

• Aun no ha sido revisado por colegas

• No cegado

CONCLUSIONES PARA LA ME

Este es el primer estudio que identifica un tratamiento para el COVID-19 que reduce la mortalidad. La reducción en mortalidad es grande, con un número requerido de tratar para prevenir una muerte de 8 pacientes que reciben ventilación mecánica y 25 pacientes que requieren oxígeno. Hubo, sin embargo, una señal no-significante de daño en pacientes que no requirieron soporte de oxígeno.

La reducción de mortalidad es más alta en pacientes que requieren mayor soporte ventilatorio y con una duración más larga de síntomas, lo cual apoya la teoría que es de beneficio para la fase inflamatoria, más que la viral, de la enfermedad. Los autores resaltan la necesidad de tratar con la “dosis correcta, en el momento correcto, al paciente correcto”. Aunque la dexametasona es beneficiosa para pacientes en las fases tardías de la enfermedad, su uso en pacientes en la fase viral podría causar daño al reducir la resistencia a la replicación viral. La dexametasona no debe ser agregada automáticamente a un “coctel COVID” usado para todo paciente con COVID, pero debe ser dada luego de considerar cuidadosamente los beneficios y danos en pacientes individuales. Se deben tomar cuidados especiales para evitar diseminar una narrativa pública de que este medicamento barato y fácilmente disponible es una “cura” para el COVID-19, cuando tomar dexametasona podría dañar a pacientes con enfermedad leve.

REFERENCIAS

Traducido con permiso de EMRA. Artículo original aquí.