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Sedación Para Procedimientos No Programados: Una Guía de Práctica de Consenso Multidisciplinario

Esta guía ha sido organizada por el Colegio Americano de Médicos de Emergencia (ACEP) y avalada por la Academia Americana de Medicina de Emergencia (AAEM), la Junta Americana de Medicina de Emergencia (ABEM), el Colegio Americano de Cardiología (ACC), El Colegio Americano de Toxicología Médica (ACMT), el Colegio Americano de Medicina de Emergencia Osteopática (ACOEP), La Asociación de Directores Académicos de Medicina de Emergencia (AACEM), la Asociación de Residentes en Medicina de Emergencia (EMRA), la Asociación de Enfermeros de Emergencia (ENA), la Sociedad para la Medicina de Emergencia Académica y la Sociedad para la Sedación Pediátrica.

Steven M. Green, MD; Mark G. Roback, MD; Baruch S. Krauss, MD, EdM; James R. Miner, MD; Sandra Schneider, MD; Paul D. Kivela, MD, MBA; Lewis S. Nelson, MD; Corrie E. Chumpitazi, MD, MS; John D. Fisher, MD; Dan Gesek, DMD; Benjamin Jackson, MD; Pradip Kamat, MD; Terry Kowalenko, MD; Brandon Lewis, DO, MBA; Michele Papo, MD, MPH; Don Phillips, DO; Sonny Ruff, DNP, RN; Daniel Runde, MD; Thomas Tobin, MD, MBA; Nathan Vafaie, MD; John Vargo II, MD, MPH; Eric Walser, MD; Donald M. Yealy, MD; Robert E. O’Connor, MD

El Colegio Americano de Médicos de Emergencia (ACEP) organizó un esfuerzo multidisciplinario para crear una guía práctica específica para la sedación para procedimientos urgente no programada, la cual difiere en maneras importantes de la sedación para procedimientos programados y electivos. El propósito de esta guía es servir como recurso para practicantes que realizan sedación para procedimientos no programados independientemente del lugar o la edad del paciente. Este documento describe los antecedentes y fundamentos subyacentes y aspectos relacionados al personal, la práctica y la mejora de calidad.

INTRODUCCIÓN

Proveer sedación y analgesia para permitir la realización de manera humana de procedimientos dolorosos o que causan ansiedad es ahora una práctica común e integral para una variedad de especialistas. La seguridad de la sedación para procedimientos es respaldada por un cuerpo literario vasto y robusto, siendo los eventos adversos serios extremadamente infrecuentes. El campo multidisciplinario de la sedación para procedimientos ha promovido una fuerte cultura de seguridad, a raíz de varias décadas de prestar mucha atención al entrenamiento de los proveedores, la evaluación del paciente, el monitoreo fisiológico y otras protecciones críticas.

Varias sociedades de especialidades, incluyendo ACEP, el Colegio Americano de Médicos de Emergencia, han redactado guías prácticas para describir el núcleo de los principios de la sedación para procedimientos y para abordar las necesidades específicas de las especialidades, los retos y las poblaciones de pacientes. Sin embargo, una limitante de las guías existentes ha sido su énfasis primario en aspectos y prácticas relevantes a encuentros de sedación programados y electivos. Muchos pacientes en varios ámbitos clínicos regularmente requieren de una sedación para procedimientos no programada con poco aviso para permitir procedimientos urgentes o emergentes, para los cuales muchos aspectos del manejo del paciente deben diferir de la sedación para procedimientos electivos. Para abordar mejor las necesidades de la sedación para procedimientos urgentes y no programados, ACEP ha organizado un esfuerzo multidisciplinario para crear una guía práctica clínica específica a la sedación para procedimientos no programados sin importar el lugar o la edad del paciente.

¿PORQUÉ LA SEDACIÓN NO PROGRAMADA REQUIERE DE UNA GUÍA APARTE?

Para proveer cuidados al paciente que sean seguros, efectivos y centrados en el paciente, algunos procedimientos requieren una sedación urgente o emergente y no pueden ser programados o retrasados. Aspectos únicos de la sedación no programada incluyen:

  • Para procedimientos urgentes y emergentes, el proveedor de la sedación debe manejar no sólo el encuentro de la sedación, sino también el dolor agudo, la ansiedad y las circunstancias asociadas de la lesión o enfermedad precipitante.

  • Puede ser que el ayuno no sea una opción para procedimientos urgentes.

  • Los procedimientos no programados deben frecuentemente ser realizados mientras un paciente se encuentra en un estado fisiológico dinámico o previo a un diagnóstico definitivo.

  • Los objetivos y requisitos para la sedación para procedimientos no programados pueden diferir de la sedación para procedimientos electivos, y algunas prácticas específicas de esta última pueden complicar o retrasar innecesariamente la preparación de la primera, resultando en un detrimento al confort y los cuidados del paciente.

  • Los estándares regulatorios y de acreditación existentes se enfocan primariamente en la sedación de procedimientos electivos, y la extrapolación a procedimientos no programados y urgentes puede confundir e impedir los cuidados del paciente.

MÉTODOS

Dada la necesidad identificada, ACEP organizó el esfuerzo para producir esta guía de consenso.

Búsqueda en la Literatura

Esta guía está basada en el análisis crítico de la literatura existente. Nuestro bibliotecario médico realizó búsquedas en las bases de datos de MEDLINE y Scopus. Limitamos todas las búsquedas de fuentes a estudios humanos en el idioma inglés publicados entre el primero de enero de 2000 al 10 de agosto de 2019. Palabras y frases clave para las búsquedas en la literatura: sedación, sedación no programada, sedación para procedimientos, sedación consciente, sedación disociativa, anestésicos disociativos, pre-sedación, urgente, emergente, medicina de emergencia, medicina de emergencia pediátrica, ketamina, conjunto de habilidades, habilidades profesionales, privilegios, credenciales, personal de apoyo, equipo, suministros, evaluación del paciente, ingesta oral, adjunto, régimen, oxígeno suplementario, recuperación, y variaciones y combinaciones de las palabras/frases. Evaluamos títulos y abstractos de todos los artículos identificados por la búsqueda, con revisión del texto completo de los reportes pertinentes a la guía. Revisamos las listas de referencias de las publicaciones identificadas y consultamos con expertos de contenido para identificar reportes adicionales.

Comité de Redacción

ACEP comisionó un comité de redacción de tres médicos de emergencia generales y dos médicos de emergencia pediátrica – cada uno de los cuales ha contado con extensa experiencia con la práctica de sedación para procedimientos, investigación y/o manejo de políticas, extensa familiaridad con la literatura relacionada, y sin ningún conflicto de interés financiero.

Revisión Multidisciplinaria

Identificamos especialidades aparte de la medicina de emergencia que también administran regularmente sedaciones para procedimientos no programados (Figura 1), y los invitamos a nombrar un representante para revisar críticamente y proveer su opinión sobre las iteraciones en serie del documento. Para asegurar una perspectiva óptima, solicitamos que estos representantes fueran miembros practicantes de su especialidad primaria con exposición clínica regular a la sedación para procedimientos no programados, y que estuviesen libres de conflictos de interés relevantes (las declaraciones se muestran en el APÉNDICE).

El grupo de redacción y los representantes de organizaciones se reunieron en Dallas, TX, el 21 de junio de 2018 para debatir y editar el borrador. La afinación posterior ocurrió durante ciclos de revisión subsecuentes.

DEFINICIONES

Adoptamos esta definición de sedación para procedimientos previamente publicada y citada: “el uso de medicamentos ansiolíticos, sedantes, hipnóticos, analgésicos y/o disociativos para atenuar la ansiedad, el dolor o el movimiento. Estos agentes son administrados con el fin de permitir la amnesia o la disminución de la conciencia y/o confort y seguridad del paciente durante un procedimiento diagnóstico o terapéutico.”

Adoptamos las definiciones para los niveles de sedación para procedimientos como se muestran en la Figura 2, listados en orden creciente de complejidad y riesgo potencial. Cualquier administración de drogas sedantes para la cual la apnea es el objetivo deseado es anestesia general y no sedación, y está más allá del alcance de esta guía.

La sedación para procedimientos puede ser no programada o electiva. Hemos definido los procedimientos no programados como intervenciones médicas, quirúrgicas o dentales que son emergentes o urgentes y que, para optimizar los resultados para el paciente, deben ser realizadas dentro de un marco de tiempo corto, inadecuado para el que se usa para programar procedimientos electivos.

Ejemplos de procedimientos no programados que pueden ser tiempo-sensibles (ya sea urgentes o emergentes) incluyen, pero no se limitan a: cardioversión, toracostomía con tubo, colocación de catéter venoso central, estudios de imagen, reducción de fracturas y dislocaciones, cateterización cardiaca, endoscopia superior, artrocentesis, incisión y drenaje de absceso, punción lumbar, reparación de laceración, cuidado de heridas contaminadas y extracción de cuerpos extraños.

Adoptamos la definición previamente publicada y citada de un efecto adverso relacionado a sedación para procedimientos como una “respuesta(s) inesperada(s) e indeseada(s) a medicamento(s) e intervenciones médicas utilizadas para permitir la sedación para procedimientos y la analgesia que arriesga o causa una lesión o incomodidad al paciente.”

Definimos el rescate de sedación para procedimientos como una o más intervenciones para corregir consecuencias fisiológicas adversas de la sedación para procedimientos. Aunque la palabra “rescate” sugiere una situación alarmante, sus intervenciones pueden ocurrir en respuesta a efectos adversos que representan un riesgo ya sea bajo o alto.

ALCANCE DE LA GUÍA

Este documento provee una guía para proveedores de sedación para procedimientos no programados y urgentes. No buscamos abordar la sedación para procedimientos electivos programados, la administración de analgésicos para alcanzar analgesia o sedantes para alcanzar ansiolisis, la sedación sin un procedimiento concurrente, ni la sedación mínima (Figura 2) dado su riesgo insignificante.

Nuestra intención es que esta guía sea aplicable a la práctica de todos los proveedores de emergencia, y contenga contribuciones multidisciplinarias, creyendo que será útil para otros practicantes de la sedación para procedimientos no programados.

PRINCIPIOS GUÍA

La principal diferencia entre esta guía y sus antecesores es el enfoque en las necesidades especiales y los aspectos relacionados a la sedación para procedimientos no programados. Otros principios guía son:

Componentes Guía Basados en Evidencia

Buscamos ser parsimoniosos – enfatizando lo que se sabe es importante, y omitiendo o desenfatizando lo que no lo es.

Cuidados Centrados en Pacientes y Familias

Dado su importancia, hemos priorizado los cuidados centrados en pacientes y centrados en familias más fuertemente que en guías previas. La imperativa ética de disminuir el dolor, aliviar la ansiedad y optimizar la comodidad del paciente durante procedimientos no programados puede ser aún mayor dado el estrés de la condición aguda precipitante.

El tiempo es esencial para procedimientos urgentes y emergentes – no sólo para minimizar el daño físico de la condición activa, sino para minimizar el estrés para el paciente y su familia. Retrasar la sedación para procedimiento por razones no basadas en evidencia puede causar periodos prolongados de dolor y ansiedad incesantes con una reducción insignificante del riesgo y debe ser evitado.

Todos los Estados de Sedación

Para acomodar el amplio rango de procedimientos no programados para el cual se requiere sedación y para maximizar la aplicabilidad y utilidad de esta guía, discutimos todos los estados de sedación más allá de la sedación mínima. (Algunas guías omiten la sedación profunda o disociativa). Con la excepción de la sedación disociativa con ketamina, la sedación existe como un continuo, y los pacientes subirán o bajarán dentro del continuo de la sedación y pueden permutar entre estados de sedación definidos durante cualquier procedimiento. La sedación disociativa es particularmente útil para procedimientos urgentes o emergentes, especialmente en niños, pacientes sin ayuno y aquellos con condiciones comórbidas.

Campo Multidisciplinario

La sedación para procedimientos (ya sea electiva o no programada) siempre ha sido administrada por proveedores de distintos tipos que trabajan en ámbitos diversos. Esta experiencia de múltiples especialidades fomenta un debate productivo e innovación.

Por consiguiente, es apropiado que la supervisión institucional de la sedación para procedimientos sea colaborativa y multidisciplinaria, usualmente en la forma de un comité local de sedación para procedimientos. Un individuo único puede dirigir tal comité; sin embargo, todos los proveedores de sedación para procedimientos deberían de estar representados en este proceso para que los avances sólidos y basados en evidencia de la sedación para procedimientos reciban consideración completa y apropiada. Cuando se identifican necesidades de sedación para procedimiento no satisfechas, el liderazgo multidisciplinario colaborativo debería de asistir creando estrategias para su resolución. El liderazgo en la sedación para procedimientos cruza múltiples especialidades con las habilidades comprobadas y un compromiso hacia la seguridad.

Suficiencia Ventilatoria Versus Capacidad de Respuesta

Cuando las primeras guías de sedación para procedimiento aparecieron en 1985, no se contaba con oximetría de pulso y capnografía en el ámbito extrahospitalario, y el monitoreo fisiológico se limitaba al ritmo cardiaco y signos vitales. Los niveles de sedación eran definidos por la respuesta del paciente a estimulación verbal o táctil, siendo los descriptores de calidad ventilatoria secundarios (Figura 2).

Esta taxonomía basada en la capacidad de respuesta tiene valor en la focalización de la profundidad de la sedación para procedimientos para asegurar el confort del paciente, pero no debe ser promulgada como el estándar de medida principal de la seguridad en sedaciones. La capacidad de respuesta en sí no es una medida clínica de seguridad útil, sino más bien representa un sustituto indirecto para la suficiencia ventilatoria.

Es más, la capacidad de respuesta es una medida imprecisa del estrés del procedimiento y la memoria subsecuente del procedimiento. Una consecuencia de este enfoque es que los proveedores y monitores de sedación para procedimientos se sienten obligados a estimular repetidamente a sus pacientes para volver a verificar su nivel de sedación objetivo – siendo tales perturbaciones fundamentalmente contraproducentes para el estado de tranquilidad deseado. Una consecuencia adversa adicional de esta taxonomía es que, dado la subjetividad inherente de estas definiciones, su incorporación dentro de guías y políticas ha fomentado disputas semánticas relacionadas a los límites de la sedación para procedimientos, por ejemplo, ¿cuál es la línea limítrofe entre la sedación moderada y profunda, y entre la sedación profunda y la anestesia general?

Para la práctica de sedación para procedimientos moderna, es mejor enfocarse en la capacidad de respuesta del paciente cuando la intención es cerciorar la efectividad, y enfocarse en la suficiencia ventilatoria cuando la intención es cerciorar la seguridad, ocurriendo ambas evaluaciones simultáneamente a lo largo del encuentro de la sedación para procedimientos. La estabilidad cardiovascular es similarmente de vital importancia; sin embargo, las alteraciones hemodinámicas clínicamente importantes son infrecuentes en pacientes sin enfermedad sistémica seria o compromiso cardiovascular agudo. Si un paciente sedado tiene un patrón ventilatorio estable y efectivo, desde un punto de vista de la seguridad, es funcionalmente irrelevante si en ese momento responden a la voz o al dolor. Tal suficiencia ventilatoria es verificada a través de una observación cuidadosa y continua de la vía aérea y del movimiento de la caja torácica, suplementada con monitoreo fisiológico de la oxigenación (oximetría de pulso) y de la ventilación (capnografía). Este enfoque en seguridad se compara al enfoque tradicional en efectividad en la Figura 2.

Dados los avances continuos en tecnología de monitoreo ventilatorio y en análisis de datos computacionales en tiempo real y desarrollo de algoritmos, parece muy probable que los niveles de sedación definidos por capacidad de respuesta serán remplazados en muchos procedimientos con monitoreo fisiológico objetivos que continuamente predigan el riesgo continuo de impedimento ventilatorio serio.

Sedación Para Procedimientos Por Profundidad, No Por Medicamentos