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Medicamentos para el Status Epilepticus
Medicamentos para el Status Epilepticus – El Estudio ESETT
Melissa Villars, MD, MPH (Escuela de Medicina Mount Sinai)
Sean M. Hickey, MD (Escuela de Medicina Mount Sinai)
Artículo
Kapur J, Elm J, Chamberlain JM, et al. Randomized Trial of Three Anticonvulsant Medications for Status Epilepticus. N Engl J Med. 2019;381(22):2103-2113.
OBJETIVO
Comparar directamente la seguridad y eficacia del levetiracetam, fosfenitoína y valproato para el tratamiento del status epilepticus.
TRASFONDO
Existe amplia evidencia que apoya el uso de benzodiacepinas como agentes de primera línea en el status epilepticus; sin embargo, faltan datos sobre qué utilizar definitivamente como agente de segunda línea para status que no responde a las benzodiacepinas. Les presentamos el estudio ESETT, el cual creó el primer estudio aleatorio controlado que compara directamente los 3 agentes de segunda línea más frecuentemente utilizados.
POBLACIÓN
Niños (> 2 años) y adultos que han convulsionado por >5 minutos y ya recibieron benzodiacepinas (diazepam, lorazepam o midazolam) 5-30 minutos antes pero que continúan convulsionando.
Los pacientes fueron excluidos si la convulsión fue por una causa secundaria: trauma, hipo/hiperglucemia, paro cardiaco o post-anoxia; contraindicación conocida a los medicamentos del estudio; o si ya habían recibido medicamentos del estudio para el status, embarazadas o prisioneros.
DISEÑO
Estudio multicéntrico (57 hospitales en EEUU), cegado, aleatorizado de controles de 384 pacientes de 2 años o más de edad
INTERVENCIÓN
Los pacientes fueron asignados aleatoriamente a levetiracetam, fosfenitoína o valproato. Las dosis – todos administrados en 10 minutos – fueron las siguientes:
Levetiracetam: 60 mg/kg
Fosfenitoína: 20 mgPE/kg
Valproato: 40 mg/kg
RESULTADOS MEDIDOS
Primario
Ausencia de convulsiones y mejora en la capacidad de respuesta a los 60 minutos luego del medicamento
Secundario
Tiempo para controlar la convulsión
Ingreso a UTI
Duración de la estadía en UTI y hospital
Resultados de Seguridad
Hipotensión que amenaza la vida, arritmia cardiaca, muerte, intubación endotraqueal, recurrencia aguda de las convulsiones, anafilaxis en los primeros 60 minutos luego de la infusión del medicamento
RESULTADOS CLAVE
No hubo diferencia entre ningún medicamento antiepiléptico. De hecho, el estudio fue interrumpido luego de que un análisis planeado a medio estudio no mostrara ninguna diferencia entre las 3 opciones de medicamento. Similarmente, no hubo diferencia significativa en los resultados secundarios entre levetiracetam, fosfenitoína o valproato.
Con relación a los resultados de seguridad, el estudio no fue suficientemente grande para detectar ninguna diferencia significativa entre los 3 antiepilépticos.
LECCIONES PARA LA ME
Este estudio habla por sí mismo. Aunque los resultados no mostraron ninguna diferencia significativa en la eficacia o seguridad entre estos 3 medicamentos, hay distintos aspectos que pueden ser deducidos a partir de los resultados.
Primero, nuestra habilidad de lograr la ausencia de convulsiones media vez se llega a un status es bastante baja con benzodiacepinas y medicamentos de segunda línea. En menos de la mitad de los pacientes en este estudio (45-47% dependiendo del medicamento del estudio) se logró interrumpir las convulsiones a los 60 minutos. Esta autora no ha presenciado suficientes pacientes con status para comentar sobre evidencia anecdótica, pero ese número parece asombroso. Con una tasa de éxito de menos del 50% en interrumpir las convulsiones, una lección mayor es la necesidad de prepararse para la intubación y sedación para pacientes en status que requieren medicamentos de segunda línea, ya que la mitad de las veces estas no funcionarán.
Segundo, los resultados secundarios y de seguridad entre los medicamentos fueron bastante interesantes. El estudio no fue lo suficientemente grande para detectar estas diferencias, y por lo tanto no hubo significancia estadística; sin embargo, una tendencia pareció emerger. La fosfenitoína, un medicamento con efectos adversos conocidos de hipotensión y arritmias condujo al mayor porcentaje de intubaciones endotraqueales, depresión respiratoria aguda e hipotensión comparado al levetiracetam y al valproato.
Tercero, la dosis del levetiracetam fue bastante elevada. Convencionalmente, la dosis de carga del levetiracetam es 1-2 g. Este estudio utilizo 60 mg/kg, lo cual para un adulto promedio de 70 kg es 4,200 mg – más del doble de la estándar utilizada en la mayoría de los departamentos de emergencia y podría volverse la dosis estándar a partir de ahora.
Artículo original aquí. Traducido y publicado con permiso de EMRA.