2020-2021: 21 Grandes Éxitos de Investigación en Medicina de Emergencia

Muchas veces es difícil mantenerse al tanto de todos las publicaciones de alto impacto en la medicina de emergencia. El Comité de Investigación de EMRA (Asociación de Residentes de Medicina de Emergencia) ha compilado una revisión rápida de los estudios que más cambian o afirman nuestra práctica publicados entre septiembre 2020 y septiembre 2021. Esta no es de ninguna manera una lista completa, pero quizá sea bueno conocer estos estudios antes de tu próximo turno.

TERAPÉUTICOS

Un estudio aleatorizado comparando la eficacia de 5 analgésicos orales para el tratamiento del dolor de extremidad musculoesquelético agudo en el departamento de emergencia

Este estudio aleatorizado controlado (EAC) comparó la eficacia de 5 analgésicos orales para el tratamiento del dolor de extremidad musculoesquelético agudo. Todos los pacientes requirieron rayos X y se les consideró candidatos apropiados para control oral del dolor por el médico tratante. Al final, ningún analgésico en particular fue más eficaz después de 1 ni de 2 horas. Sin embargo, hubo significativamente más nausea y vómitos en el grupo tratado con opioides.

Los regímenes incluyeron:

1. 400 mg de ibuprofeno y 1,000 mg de acetaminofén

2. 800 mg de ibuprofeno y 1,000 mg de acetaminofén

3. 30 mg de codeína y 300 mg de acetaminofén

4. 5 mg de hidrocodona y 300 mg de acetaminofén

5. 5 mg de oxicodona y 325 mg de acetaminofén

Uso de ácido tranexámico (ATX) para reducir la necesidad de embalaje nasal en epistaxis

El EAC más grande sobre ATX en epistaxis (496 participantes) demostró que el ATX no provee ningún beneficio comparado al embalaje nasal tradicional para reducir la necesidad de embalaje nasal anterior (43.7% del grupo experimental requirió embalaje nasal anterior para lograr taponamiento). Limitaciones del estudio incluyen la población estudiada (primariamente hombres mayores en anticoagulantes) y la dosis de ATX utilizada.

Anestesia regional del dedo: bloqueo nervioso dorsal tradicional versus bloqueo nervioso volar subcutáneo, un estudio aleatorizado controlado

Un EAC prospectivo y multicéntrico de 409 pacientes en el DE comparo el bloqueo nervioso dorsal tradicional versus bloqueo nervioso volar subcutáneo. Todos los pacientes sufrieron una lesión de dedo que requirió anestesia regional para el manejo quirúrgico. Los resultados demostraron que el bloqueo dorsal es preferible para anestesiar el pulgar, pero que los dedos individuales logran una analgesia dorsal mejor a través del bloqueo dorsal y mejor anestesia de la falange proximal a través de un bloqueo volar. En general, el bloqueo nervioso dorsal proveyó mejor anestesia, pero requirió 2 inyecciones y una mayor cantidad de lidocaína.

Alcohol isopropílico nasal inhalado para la náusea en el triage de un departamento de emergencia de adultos

Un estudio aleatorizado, doble ciego, controlado con placebo evaluó la eficacia del alcohol isopropílico (AIP) para pacientes que se presentaban al triage del departamento de emergencia con un motivo de consulta de nausea y vómitos aislados. Los pacientes tuvieron un puntaje de 3 o más en la escala de puntaje numérico de nausea/vómito. Entre 118 pacientes, los 62 pacientes que recibieron AIP reportaron una mejoría en la náusea y vómitos versus placebo y requirieron menor tratamiento de rescate. Este es el tercer EAC que demuestra la eficacia del AIP inhalado en el tratamiento agudo de la náusea y vómitos no complicados.

GASTROENTEROLOGÍA

Un estudio aleatorizado comparando antibióticos con apendectomía para la apendicitis.

Un estudio aleatorizado no ciego, pragmático, de no-inferioridad de 1,552 pacientes con apendicitis comparó la calidad de vida luego de 30 días entre pacientes tratados con 10 días de antibióticos versus apendectomía para apendicitis. Los resultados demostraron que los antibióticos tienen resultados comparables a la cirugía para etiologías de apendicitis aguda, con la excepción de pacientes con un apendicolito, quienes tuvieron mayores tasas de complicaciones en el grupo de antibióticos.

NEUROLOGÍA

Validación prospectiva del puntaje canadiense de AIT y comparación con ABCD2 y ABCD2i para el riesgo de derrame subsecuente luego de un ataque isquémico transitorio

Este estudio de cohortes prospectivo multicéntrico fue diseñado para validar el Puntaje Canadiense de AIT para pacientes que requieren de estratificación de riesgo para futuros eventos neurológicos adversos. Los resultados demostraron que entre 7,607 pacientes en el departamento de emergencia que se presentan por AIT, 1.4% tuvieron un ECV subsecuente dentro de los siguientes 7 días, y 1.1% requirió endarectomía o stent carotídeo. El puntaje canadiense de AIT fue superior al ABCD2 y al ABCD2i en estratificar el riesgo de pacientes con una mejor área debajo de la curva. El puntaje canadiense de AIT además fue capaz de identificar un cohorte de bajo riesgo apropiado para seguimiento ambulatorio rápido. El puntaje canadiense de AIT ha sido ahora validado y puede ser utilizado en la práctica clínica.

Magnesio comparado a terapia convencional para el tratamiento de migrañas

Este estudio aleatorizado doble ciego de tres brazos prospectivo de centro único comparó el magnesio, la metoclopramida y la proclorperazina para el tratamiento de la migraña. Este estudio encontró que el magnesio no fue inferior en eficacia a los otros dos medicamentos, lo cual puede resultar especialmente útil en pacientes que se presentan con prolongamiento simultaneo del QT. Sin embargo, los pacientes que recibieron magnesio para el manejo de la migraña tuvieron mayor probabilidad de requerir analgesia adicional subsecuentemente. Una limitación importante de este estudio fue que fue detenido tempranamente debido al COVID, causando un bajo poder de n=157.

CARDIOLOGÍA

Efecto de una estrategia de transfusión de sangre restrictiva versus liberal en eventos cardiovasculares mayores en pacientes con infarto agudo al miocardio y anemia

Un estudio aleatorizado de no-inferioridad y de etiqueta abierta trató de identificar una estrategia de transfusión óptima en pacientes con infarto agudo al miocardio y anemia. El resultado primario fueron eventos cardiovasculares después de 30 días. El estudio concluyó que, entre los 668 participantes distribuidos en los grupos de transfusión restrictiva (transfundir con una Hg<8) y liberal (transfundir con una Hg<10), eventos cardiacos mayores ocurrieron en 11.0% de los pacientes en el grupo restringido versus 14% en el grupo de trasfusión liberal. Los autores concluyeron que una transfusión restrictiva resultó en una tasa no-inferior de efectos cardiacos mayores a los 30 días con un riesgo relativo de 0.79 (unilateral 97.5% CI, 0.00-1.19). Además, advirtieron que el intervalo de confianza de la no-inferioridad fue lo suficientemente grande como para contener resultados peores en el grupo restrictivo, indicando un estudio más grande para confirmar estos resultados.

Agudeza diagnóstica del electrocardiograma para la oclusión coronaria aguda resultando en un infarto al miocardio

Este es un estudio retrospectivo de casos y controles que evalúa el desempeño de los criterios de EKG para IAMCEST o de los criterios de EKG para infarto agudo de miocardio por oclusión coronaria aguda (IAMOCA) para identificar la oclusión coronaria aguda. En este estudio, 1,152 pacientes IAMCEST y 2,353 sin IAMCEST fueron evaluados. En el grupo sin IAMCEST, el 28% tuvieron una oclusión coronaria aguda identificable con los criterios IAMOCA. Estos pacientes sin IAMCEST con IAMOCA tuvieron tasas de mortalidad similares a la de los pacientes con IAMCEST. El autor demuestra que un paradigma de EKGs refinado para la identificación de oclusión coronaria aguda tendría una mejor sensibilidad para identificar aquellos que requieren terapia de reperfusión aguda.

Efecto de las fluoroquinolonas en pacientes con disección o aneurisma aórticos

Este fue un estudio de cohortes retrospectivo que comparó pacientes diagnosticados con aneurismas o disecciones aórticos y su riesgo de mortalidad luego de una exposición a fluoroquinolonas. Los pacientes fueron identificados luego de su hospitalización y luego se obtuvo información ambulatoria, viendo los días de receta de fluoroquinolonas (grupo experimental) o amoxicilina (grupo control negativo) y luego monitorearon efectos adversos. El estudio concluyó que la exposición a fluoroquinolonas se asoció con un riesgo mayor de muerte por cualquier causa (radio de riesgo ajustado [RRa]: 1.61; 95% intervalo de confianza [CI]: 1.50 a 1.73) además de muerte relacionada a la aorta (RRa: 1.80; CI: 1.50 a 2.15). Cada vez más evidencia ha demostrado que las fluoroquinolonas deben ser evitadas en pacientes de alto riesgo a menos que no haya ninguna otra opción terapéutica.

CUIDADOS CRÍTICOS

Un estudio de cohortes observacional, prospectivo sobre la conciencia con parálisis en pacientes mecánicamente ventilados ingresados del departamento de emergencia

Este estudio de cohortes prospectivo de centro único evalúa la prevalencia de conciencia con parálisis en pacientes del DE que recibían ventilación mecánica. Es este estudio, 383 pacientes fueron encuestados luego de ser extubados sobre la conciencia durante la parálisis. El estudio identificó una prevalencia de 2.6% (10/383), con el uso de rocuronio en cualquier momento, resultando en incidencias más altas de conciencia (70%) versus todos los demás paralíticos (31.4%) (intervalo de confianza 95% 0.94 a 8.8). Aunque hay muchas posibles razones para esta prevalencia, es mucho más alta que la tasa observada en anestesia (~1%), y se deben de tomar medidas para iniciar la sedación post-intubación de manera apropiada y pronta.

Hipotermia versus normotermia luego de paro cardiaco extrahospitalario

Este es un estudio aleatorizado controlado de etiqueta abierta de 1,850 adultos con paro cardiaco extrahospitalario que subsecuentemente recibieron hipotermia con objetivos (a 33°C) o normotermia con objetivos. El resultado primario fue la mortalidad a los 6 meses. Resultados funcionales a los 6 meses fueron también evaluados. El estudio concluyó que 50% de los pacientes tratados con hipotermia murieron, comparado con 48% del grupo normotérmico (riesgo relativo con hipotermia 1.04; intervalo de confianza [IC] 95%, 0.94 a 1.14; P=0.37). Similarmente, el 55% de los pacientes en el grupo hipotérmico sufrieron de discapacidad severa (escala de Rankin modificada >4), comparado con 55% de los pacientes normotérmicos (riesgo relativo con hipotermia, 1.00; IC 95% 0.92 a 1.09), concluyendo por lo tanto que la hipotermia con objetivos no disminuye la mortalidad a los 6 meses cuando se compara a la normotermia con objetivos. Este estudio debe ser interpretado cuidadosamente, ya que es una población altamente selectiva que no se compara bien a la población de paro cardiaco general en EEUU en relación con las tasas de RCP ambulatorias, tasas de presentación con un ritmo choqueable, y tasas de sobrevivencia neurológicamente intacta.

Ventilación neumoprotectora y resultados y costos asociados entre pacientes recibiendo ventilación mecánica invasiva en el DE

Un estudio retrospectivo evaluó como los parámetros de ventilación en el DE afectan los resultados en la UCI entre 4,174 pacientes. Es este estudio, el 58.4% de los pacientes ventilados recibieron ventilación neumoprotectora en el DE (definida como volumen tidal <8 mL/kg de peso corporal predicho) y tuvieron menor incidencia de SDRA (ORa 0.87; IC 95% 0.81-0.92) o muerte intrahospitalaria (ORa 0.91, IC 95% 0.84-0.96). Los cuidados ventilatorios de pacientes críticamente enfermos en el DE pueden tener efectos a largo plazo en la mortalidad y otros resultados adversos.

Tomografía de cabeza a pelvis temprana en paro circulatorio extrahospitalario sin etiología obvia

En pacientes que se presentan luego de paro cardiaco extrahospitalario, identificar las causas obvias puede ser un reto y no rápidamente identificable. Un estudio piloto prospectivo observacional evaluó la seguridad y eficacia de obtener imágenes tempranas de cabeza a pelvis para identificar la causa del paro cardiaco. Entre 104 pacientes, un protocolo de TAC de muerte súbita (TACMS) (TAC de cabeza sin contraste, cardiaco y torácico guiado por EKG, angioTAC abdominopélvica de fase venosa no guiada) identificó la causa de muerte en casi 39% de los pacientes. Adicionalmente, complicaciones letales de la reanimación fueron identificadas en 16% de los pacientes. Aunque de carácter exploratorio, estos hallazgos sugieren que un protocolo TAC de muerte súbita puede acelerar el diagnóstico de causas potenciales e identificar complicaciones de la reanimación en pacientes con paro cardiaco extrahospitalario.

Uso de ventilación mecánica no invasiva en pacientes críticamente enfermos con exacerbaciones de asma agudas

Un estudio de cohortes retrospectivo evaluó la asociación entre ventilación no invasiva y la necesidad subsecuente de ventilación mecánica invasiva y la mortalidad intrahospitalaria entre pacientes ingresados a la UCI con una exacerbación de asma. La ventilación mecánica no invasiva se asoció a una menor probabilidad de recibir ventilación mecánica invasiva (OR 0.36; IC 95% 0.32-0.40) y menor mortalidad intrahospitalaria (OR 0.48; IC 95% 0.40-0.58), excepto cuando el paciente tuvo neumonía o sepsis severa concomitante.

PEDIATRÍA

Terapia antibiótica de régimen corto para neumonía pediátrica adquirida en la comunidad

Un EAC multicéntrico cegado de no-inferioridad comparó tasas de cura para neumonía adquirida en la comunidad (NAC) con un régimen corto (5 días) vs estándar (10 días) de amoxicilina. Es este estudio, 281 pacientes pediátricos en el DE entre 6 meses y 10 años de edad con NAC egresados fueron aleatorizados. Los resultados demostraron que el régimen corto de terapia antibiótica fue comparable al régimen más largo. La cura clínica ocurrió en 88.6% de los pacientes en el grupo corto y 90.8% en el grupo control (diferencia de riesgo -0.016; 97.5% límite de confianza, -0.087). En pacientes pediátricos por lo demás saludables que se presentan con neumonía adquirida en la comunidad, es razonable considerar un curso más corto (<10 días) de antibióticos y dar seguimiento con los médicos de cabecera para asegurar la cura clínica. Aunque estos resultados son consistentes con otros estudios, los resultados en si no son tan robustos, y un estudio adicional es probablemente necesario con distintos puntos finales para confirmar estos hallazgos.

Factores de riesgo y resultados luego de un evento breve resuelto sin explicación (EBRSE): un estudio multicéntrico

Para evaluar si los criterios actuales de la Academia Americana de Pediatría predicen los resultados de un EBRSE, un estudio de cohortes retrospectivo evaluó a más de 2,000 bebés de menos de un año que se presentaron con sospecha de EBRSE sin un diagnóstico alterno definitivo o probable. Entre estos pacientes, 87% tuvo criterio de alto riesgo de la AAP teniendo al menos un factor de riesgo; 63% fueron ingresados, con las explicaciones más comunes siendo menos graves como reflujo gastroesofágico (18.5%), atragantamiento o vómitos (8.2%), infecciones virales respiratorias (4.4%) y episodios de contención de la respiración (4.1%). Un diagnóstico serio fue identificado en 4.0% de los pacientes, con 45% de estos diagnósticos hecho luego del egreso de la visita índice sin explicación. Tener al menos un factor de riesgo de la AAP (es decir, criterios de alto riesgo) fue asociado a un evento recurrente en el DE o el hospital (OR 5.9; IC 95% 2.1-108.6). Los resultados sugieren que, aunque la ausencia de criterios de alto riesgo de la AAP tuvo un valor negativo predictivo alto (97%) para condiciones serias subyacentes, la presencia de criterios no tuvo un valor predictivo positivo fuerte (4%).

Evaluación y manejo de bebés febriles aparentemente bien de 8 a 60 días de edad

Esta publicación representa la primera guía oficial de la Academia Americana de Pediatría para la evaluación de los bebes febriles (≥ 38°C) aparentemente bien de 8-60 días de edad. Estas guías históricas se dividen en tres algoritmos para bebes de 8-21 días de edad, 22-28 días de edad y 29-60 días de edad. Hay abundante información en este artículo y vale la pena familiarizarse y tenerlo a la mano para cuando esta situación se presente. Importantemente, hay criterios de inclusión y exclusión para asegurarse que los niños son apropiados para la utilización de esta guía.

PRE-HOSPITAL

Ácido tranexámico durante el transporte prehospitalario en paciente con riesgo de hemorragia postraumática

Estudio pragmático, de fase 3, multicéntrico, doble ciego, controlado por placebo, de superioridad aleatorizado el cual evaluó los resultados clínicos entre 6,559 pacientes en riesgo de hemorragia que recibieron ácido tranexámico prehospitalario (dosis única). La mortalidad de toda causa a los 30 días fue evaluada entre pacientes que recibieron 1g de ATX (tratamiento) o 100 mL de salino (placebo) previo a la hospitalización. Los resultados demostraron que la mortalidad a los 30 días en los pacientes que recibieron ATX fue 8.1% versus placebo 9.9% (CI 95% -5.6% a 1.9%; P=0.17). El análisis post-hoc, estratificado por tiempo para la administración del ATX, demostró que dar ATX dentro de una hora desde la lesión en pacientes con choque severo disminuye la mortalidad a los 30 días comparado con placebo (18.5% versus 35.5%; diferencia -17%; IC 95% -25.8 a -8.1%; P < 0.03).

ULTRASONIDO

Agudeza diagnóstica de la ultrasonografía pulmonar al punto de cuidado para la falla cardiaca aguda comparado a estudio de rayos X de tórax entre pacientes mayores disneicos en el departamento de emergencia

Un estudio retrospectivo de cohortes evaluó si el ultrasonido clínico era comparable a la radiografía de tórax para identificar falla cardiaca descompensada en adultos mayores. Un protocolo de ultrasonido pulmonar de 8 zonas fue utilizado para buscar signos de edema pulmonar; 148 pacientes fueron incluidos. Para el diagnóstico de falla cardiaca aguda, el ultrasonido clínico tuvo una sensibilidad del 92.5% y una especificidad de 92.9% versus radiografía de tórax con una sensibilidad de 63.6% y especificidad de 92.9%. El ultrasonido clínico tuvo una sensibilidad bastante mejor para el diagnóstico de falla cardiaca aguda, demostrando una especificidad similar.

Impacto del ultrasonido clínico en los tiempos de tratamiento en embarazo ectópico

Un estudio de cohortes retrospectivo observacional evaluó si el ultrasonido clínico transabdominal por sí solo o agregado a un ultrasonido por radiología redujo los tiempos de tratamiento en la emergencia para pacientes con embarazos ectópicos que requirieron manejo quirúrgico. Entre 109 pacientes ingresadas con embarazo ectópico, 36 recibieron un ultrasonido clínico (con 23 de estos 36 recibiendo también un ultrasonido por radiología) y 73 recibieron un ultrasonido por radiología únicamente. El ultrasonido clínico incluyo el examen RUPTURE (ultrasonido de cuadrante superior derecho y pelvis rápido para ectópico roto) para evaluar el embarazo intrauterino y liquido abdominal libre. El tiempo de tratamiento en el grupo de ultrasonido clínico fue de 157.9 min vs 206.3 min en el grupo de ultrasonido por radiología (p=0.0141). El tiempo medio para SOP en embarazos ectópicos rotos fue de 203.0 min en el grupo de ultrasonido clínico vs 293.0 min en el grupo de ultrasonido por radiología. Estos resultados concluyen que el ultrasonido clínico se asoció a un tiempo a SOP significativamente menor para embarazos ectópicos.

Articulo original aquí. Traducido por Daniel Ridelman MD FACEP.