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Cómo la Campaña Sobreviviendo la Sepsis se equivocó en casi todo

April 7, 2018

 

¿Qué podría tener de malo una campaña que promueve la sobrevida en sepsis? Examinando la historia de la Campaña Sobreviviendo la Sepsis (Surviving Sepsis Campaign, SSC por sus siglas en inglés), casi que todo.  Hay que entender, sin embargo, que este conocimiento se trae con el beneficio de la retrospectiva; hay lecciones que aprender para todos nosotros.

 

Las recomendaciones iniciales de la SSC en 2004 fueron un intento por parte de varios individuos en sociedades cuidados críticos y otras profesiones (incluyendo ACEP, el Colegio Americano de Médicos de Emergencia) de mejorar los cuidados de sepsis en los talones de lo que finalmente parecían ser nuevas intervenciones para salvar vidas.

 

Aunque fueron introducidas y recibidas con mucho entusiasmo, las recomendaciones de la SSC fueron pronto disputadas en un artículo del New England Journal of Medicine crítico de los patrocinadores farmacéuticos que hacían productos asociados a estas recomendaciones, particularmente, Eli Lilly que hacía Xigris.  Retrospectivamente, incluso los menos cínicos aceptarían que muchos de los enfoques fuertemente recomendados en las guías iniciales de 2004 y 2008 fueron demostrados ser no solamente inefectivos, sino también peligrosos.  Específicamente, los siguientes fueron recomendados en 2004 y luego debieron ser eliminados:

  • Proteína C activada (Xigris): Demostrado ser inefectivo, asociado con un mayor riesgo de sangrado y retirado del mercado (se recomendó no usar Xigris en 2012).

  • Dopamina entre las primeras opciones para choque séptico refractario a líquidos: asociada a más arritmias y a una mayor tasa de mortalidad que la norepinefrina (norepinefrina recomendada en 2012).

  • Control glicémico estricto: Asociado a hipoglicemia severa y una mayor mortalidad comparado a objetivos de niveles glicémicos de hasta 180 mg/dL (objetivo cambiado a <180 mg/dL en 2012)

  • Transfusión de células rojas para mantener una hemoglobina >10 g/dL: no fue asociado a mejores resultados comparado a >7 g/dL (objetivo cambiado a 7-9 g/dL en 2008).

  • Terapia temprana dirigida a objetivos (Early Goal-Directed Therapy, EGDT por sus siglas en inglés) basado en mediciones en serie de la saturación venosa central de O2: se demostró que no confiere beneficios de sobrevida comparado con los cuidados regulares (parámetros de la EGDT no fueron mencionados en 2016).

En retrospectiva, un tema claro de las recomendaciones originales fue que muchas de estas fueron basadas en resultados tempranos, positivos, pero no bien validados.  Por ejemplo, la recomendación de la EGDT fue basada en un estudio de centro único que involucró a 263 pacientes.  Mientras que el estudio de Xigris fue multicéntrico e involucró a 1,690 participantes, los resultados no habían sido validados en ninguna otra investigación al momento en que la SSC lo recomendó.

 

En respuesta al notable desacreditamiento multi-sitio y multi-nacional de la EGDT - primero por el estudio ProCESS y más tarde por los estudios ARISE y ProMISe, con casi 5,000 participantes en total, la SSC respondió señalando que la mortalidad del 18% en la rama de cuidados regulares "ilustra un cambio dramático en el manejo y resultados de los pacientes con choque séptico" comparado a la mayor tasa de mortalidad en el estudio original de la EGDT.  Asociaciones temporales de seguimiento con el paquete de la SSC y menores tasas de mortalidad fueron también ofrecidos como apoyo a los esfuerzos de la SSC.

 

Tal como no debemos ir demasiado lejos con recomendaciones basadas en evidencia emocionante pero insuficiente, debemos también ser cuidadosos acerca de exagerar la causa y efecto de asociaciones temporales.  En otras palabras, sólo porque llovió la noche anterior y te despiertas con ranas en el jardín, no quiere decir que llovieron ranas.

 

Ingeniosamente, Lindenauer et al demostraron que, coincidentemente con la SSC, más pacientes, incluyendo aquellos de bajo riesgo, estaban siendo diagnosticados con sepsis.  Por ejemplo, pacientes con neumonía con un riesgo intermedio de muerte fueron pasados de la "cubeta de neumonía" a la "cubeta de sepsis", bajando la mortalidad de ambas.  En realidad, sin embargo, las tasas de sobrevida de sepsis no habían cambiado.

 

Los diagnósticos relacionados a sepsis y sepsis severa son también asociados a pagos significantemente mayores que los de únicamente neumonía.  Adicionalmente, depende del juicio del médico si el paciente tiene sepsis o solo síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SRIS), y lo único que se necesita es documentar "sepsis" en las notas.  La sepsis severa requiere de disfunción orgánica, incluyendo un nivel elevado de lactato aislado.  La atención a la sepsis producida por la SSC y luego por las mediciones del lactato probablemente promovieron un reconocimiento más temprano, aunque no sabemos hasta dónde el SRIS y luego el lactato condujeron a cuidados y costos innecesarios.  Y a los Centros para Medicare y Medicaid, gracias por las nuevas mediciones base requisito para sepsis, justo a tiempo para la temporada de influenza este año, especialmente el límite de lactato disminuido de 2 mmol/L.  Esta nueva directiva ilustra el trueque de mejorar el sondeo para encontrar unos cuantos casos de sepsis bacteriana más temprano y la consecuencia no intencionada de cuidados excesivos para muchos pacientes estables pero deshidratados con una enfermedad viral benigna.

 

¿Qué queda de las recomendaciones de la SSC? Primariamente, la reanimación con líquidos, ahora a 30 cc/kg inicialmente y luego líquidos adicionales basados en evaluaciones de perfusión subsecuentes, y antibióticos tempranos.  Sin embargo, incluso la reanimación con líquidos está ahora bajo debate y estudio.

 

La estrategia de líquidos actual propuesta por la SSC, basada principalmente en el paquete de la EGDT, típicamente incluye cantidades totales de 50-70 cc/kg (por ejemplo, 5 L) en las primeras 6 horas de cuidado.  Este enfoque de líquidos liberal podría evitar el uso de presores y limitar complicaciones por hipoperfusión.  Alternativamente, un enfoque de líquidos restrictivo de <30 cc/kg (por ejemplo, 2 L) en las primeras seis horas, el cual depende de un uso más temprano de vasopresores, podría prevenir complicaciones por el edema tisular que interfiere con la entrega de oxígeno y la función orgánica.  Sin embargo, tal cambio deberá considerar cualquier aumento de riesgo de amputaciones de dígitos o extremidades, el cual podría estar asociado al uso expandido de vasopresores.

 

Esto podría sonar loco, pero hay varias líneas de evidencia que apoyan un enfoque de líquidos restrictivo, incluyendo un estudio controlado aleatorio de niños con malaria severa, un análisis ajustado a severidad de 23,513 adultos sépticos que halló que cada litro después de 5 está asociado a una mayor mortalidad, y un estudio controlado aleatorio reciente de adultos con choque séptico que demostró una sobrevida significativamente mejor entre aquellos que recibieron 2 versus 3.5 L en las primeras 6 horas.  Un estudio aleatorio de enfoques de líquidos liberal versus restrictivo para pacientes sépticos en Departamentos de Emergencia está siendo actualmente planeado por la red de Prevención y Tratamiento Temprano de la Lesión Pulmonar Aguda. 

 

Le pregunte a Peter Blieux, MD, un especialista en medicina de emergencia y cuidados críticos en la Universidad Estatal de Louisiana en Nueva Orleans, por su perspectiva.  Él dijo: "A pesar de algunos pasos equivocados, el mejor aspecto de la SSC es promover el reconocimiento; el reconocimiento temprano de la sepsis significa antibióticos, control de la fuente y coordinación de los cuidados con los consultantes más tempranos.  El reconocimiento continuo de la necesidad de más investigación para mejorar los resultados de este tremendo asesino es críticamente importante."

 

Uno de mis mentores me dijo una vez que es mejor no ser ni el primero ni el último en adoptar una innovación.  Desafortunadamente, en muchas maneras, estamos de regreso a donde empezamos con la sepsis.

 

El Dr. Talan es Profesor Emeritus de Medicina en la Escuela de Medicina David Geffen en UCLA y Director Emeritus del departamento de medicina de emergencia y docente en la división de enfermedades infecciosas en el Centro Médico de Olive View-UCLA en Los Ángeles.

 

Originalmente publicado en ACEPNow.  Traducido por Daniel Ridelman y publicado com permiso del Dr. Talan.

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