Enfermedad del costo y medicina de emergencia: ¿podemos hacer más con menos?

Kimon L.H. Ioannides, MD es un residente de Medicina de Emergencia en el Hospital Universitario de Temple.

Jesse Pines, MD es un Profesor de Medicina de Emergencia y Política de Salud en la Universidad George Washington

Publicado originalmente aquí. Traducido por Daniel Ridelman y publicado con permiso de Emergency Physicians Monthly.

En las últimas dos décadas, las visitas a departamentos de emergencia (DE) en EE. UU. han aumentado dramáticamente a más de 140 millones al año [1], resultando en DE más saturados, repletos de pacientes más complicados y de mayor edad [2]. La fuerza laboral del DE no ha crecido al mismo ritmo, y las escaseces de recursos humanos se han vuelto comunes, particularmente en áreas rurales [3].

Más recientemente, un impulso continuo por parte de las aseguradoras y gobiernos hacia cuidados basados en valor ha complicado aún más la práctica de la medicina de emergencia. Como resultado de estas tendencias, se espera cada vez más que los médicos de emergencia produzcan más utilizando una cantidad similar o menor de recursos. Algunos ejemplos incluyen ser presionados para ver más pacientes con menos trabajadores auxiliares, seguir políticas hospitalarias complicadas y descargar pacientes con planes de cuidado cada vez más complicados.

Se nos dice que estas presiones son necesarias: las visitas al DE - y particularmente los ingresos al hospital - no son un buen uso de los recursos de salud, y nuestra sociedad no puede tolerar la carga de costos de salud cada vez mayores. Más frecuentemente, limitar nuestro uso de recursos para proveer una cantidad mayor de cuidados más complejos no se ve justificado por nuestra experiencia diaria. Sin embargo, algunas veces puede ser difícil articular exactamente por qué tenemos sentimientos tan fuertes acerca de esto como médicos de emergencia.

Las teorías de un economista, quien falleció este año pasado, podrían explicar por qué las presiones por limitar los costos pueden ser dañinas, y por qué los cuidados de salud quizá deberían de ocupar una proporción cada vez mayor de la economía total [4]. William Baumol fue el primero en describir la teoría de "enfermedad del costo" en los 1960s. Él comparó el mercado de trabajadores de fábricas, quienes a través de la tecnología constantemente aumentaban su productividad, con el mercado de los músicos, 4 de los cuales siempre serán requeridos para tocar en un cuarteto de cuerdas [5].

Él señaló que campos como la salud y educación están relativamente limitados en su habilidad de producir más utilizando la misma cantidad de trabajadores. Esto es en gran parte debido a que su productividad requiere de tiempo y el toque de un ser humano. En contraste, la manufactura moderna ofrece muchas más oportunidades para automación capaz de reducir el trabajo requerido para producir: comparado a hace diez años, se necesitan muchos menos trabajadores para manufacturar un teléfono inteligente, por ejemplo. Como resultado, los trabajadores en estos campos se han vuelto cada vez más capaces y pueden ganar sueldos mayores ya que su producción se vuelve más valiosa.

A diferencia de los sectores con crecimiento de productividad, los cuidados de salud (y la educación) apenas y pueden reducir el número de trabajadores requeridos. A medida que el tiempo pasa, los sectores esenciales como la salud y la educación van por lo tanto a ocupar una mayor parte de la economía mientras que una cantidad igual o mayor de empleados demanda mayores salarios (para prevenir su fuga a otros sectores donde podrían ganar más). Debido a que nuestra sociedad accede a pagar por servicios sociales esenciales, aunque no se están volviendo más baratos, los presupuestos inflados de estos sectores esenciales afectan a la economía con la "enfermedad del costo".

Una economía donde la mitad de todos los gastos son dirigidos a la salud puede sonar absurdo, pero proyecciones sugieren que esto podría ocurrir en los siguientes cien años [6]. Ya que la medicina es por naturaleza conservadora para adoptar innovaciones, y las necesidades de cuidado de la población continúan creciendo, la enfermedad del costo explica porqué esta expansión podría resultar necesaria. En efecto, los cuidados de emergencia son un ejemplo particularmente apto de un campo de bajo crecimiento de productividad.

Primero, los pacientes indiferenciados requieren tiempo cara a cara e intuición humana que podrían nunca ser automatizados. Y segundo, cierto exceso de capacidad siempre es requerido para prepararse para emergencias. Por ejemplo, el entrenamiento de trabajadores para un evento de víctimas masivas no puede ser ni automatizado, ni proveer ninguna ganancia inmediata, pero aun así nuestra sociedad valora y demanda esta preparación. A medida que la creciente producción del sector de tecnología canibaliza sus propios puestos de trabajo, el apetito laboral de nuestro campo expandirá su proporción del mercado laboral.

Aunque esta enfermedad del costo es inevitable, los gobernantes no obstante han puesto en la mira los gastos médicos para recortar los costos (lo mismo ha sido cierto de la educación, donde los costos de educación universitaria aumentan aún más rápidamente). Esto es en parte porque los cuidados en el DE son relativamente caros. Estudios viejos asumen economías de escala y estimaban que el costo marginal de los cuidados en el DE eran menos de cien dólares [7] (en otras palabras, el costo de una visita adicional en una instalación ya establecida).

En contraste, Bamezai (2006) [8] sugirió que el costo marginal real era varias veces eso: aproximadamente tres a cuatrocientos dólares. Quizá más importantemente, también demostraron que tales economías de escala no existían. Esto significa que las operaciones del DE tienen costos "variables" considerables (por visita) que se acumulan con cada visita adicional además de los costos "fijos" de infraestructura básica requerida para manejar un DE. Esto coloca a los cuidados de emergencia más firmemente en el marco de trabajo de Baumol como un costo que está inevitablemente destinado a aumentar.

Las preocupaciones por el costo también han puesto presión directa sobre los salarios crecientes de los médicos de emergencia, quizá injustamente. Es cierto que nuestros salarios contribuyen mucho a los costos variables, especialmente porque muchos DE ya no tienen capacidad de sobra y pagan por proveedores adicionales durante las horas pico para igualar la demanda de los pacientes. Pero los esfuerzos por reducir los costos de labor médica pueden tener efectos adversos de largo alcance, como cuando los mejores estudiantes se ven atraídos a otros campos médicos o al sector de la tecnología.

Además, los costos administrativos representan un aumento mucho mayor de los gastos de salud en EE. UU., especialmente comparado a otras naciones desarrolladas. La gran inflación de los gastos administrativos también podría explicar por qué, como practicantes, apenas y notamos cualquier recurso adicional que apoya nuestra labor, aún mientras los gastos totales aumentan. Aunque puede ser cara, la salud al final apoya y nutre la economía entera. Por ejemplo, al tratar el infarto al miocardio de una ejecutiva de tecnología (o la neumonía de su padre) le permitimos continuar siendo productiva.

Igualmente para la educación, como cuando dicha ejecutiva está dispuesta a pagar generosamente por la mejor educación para sus hijos. La idea clave de Baumol fue que cortar estos servicios limita los sectores más productivos mucho más de lo que podría liberar capital para invertir en estos. Escatimar en salud por lo tanto reprime la economía global. Por lo tanto, deberíamos reconocer a los cuidados de emergencia superlativos como habilitadores y guardianes del crecimiento y prosperidad de la sociedad.

Habiendo dicho eso, la enfermedad del costo de Baumol se aplica a nosotros como médicos de emergencia únicamente en la medida en que la innovación en nuestras labores diarias es imposible, o específicamente donde la innovación no puede producir economías de escala. Ciertamente, esto no es completamente el caso. La telemedicina podría proveer cuidados especializados en áreas remotas y reducir las referencias, quizá al dar apoyo a los proveedores auxiliares al lado del paciente [9]. Los archivos electrónicos de salud pueden ser otro conductor de crecimiento en productividad. Cualquier médico de emergencia que ha sido desesperado por su infraestructura electrónica confirmará la urgencia de una mejor interfaz de usuario.

Arreglos que permiten el intercambio de información entre sistemas de salud podrían resultar ser especialmente útiles para los médicos de emergencia que necesitan acceso inmediato a registros previos [10]. Localizar un valor de creatinina o un EKG previo debiera de requerir un solo clic, y el hecho que múltiples pasos son frecuentemente necesarios (incluyendo tal vez una serie de faxes o llamadas telefónicas) provee amplia oportunidad para crecer. Intercambios de información locales integrados al registro electrónico fácilmente podrían facilitar un seguimiento más apropiado después de las visitas al DE y coordinar el sector médico entero.

El sistema de salud Kaiser Permanente ha hecho avances importantes en muchas de estas áreas [11]. En particular, la coordinación de cuidados continuos ha minimizados las visitas de regreso a los DE y los reingresos. El rol simultaneo de Kaiser como aseguradora y proveedor de cuidados de sus pacientes motiva de manera única esta cooperación, pero el Centro de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) está tratando de replicar estos incentivos a través de organizaciones de cuidados responsables y otros modelos de pago.

Además, varios de modelos de pago alternos más allá del cobro-por-servicio han sido propuestos para motivar el alineamiento entre los proveedores y los pagadores y mejorar la calidad, y quizá reducir la cantidad, de cuidados en el departamento de emergencia [12]. Sin embargo, aun cuando estas reformas son dirigidas a incentivos de cobro distorsionados, corren también el riesgo de aumentar la complejidad administrativa y los costos más que reducirlos a niveles más similares a los de otras naciones desarrolladas. Idealmente, los cambios de políticas deberían limitar los costos administrativos, los cuales podrían ser abordados por innovaciones. Si permanecemos abiertos a tecnologías que pueden cobrar, auditar y evaluar nuestro trabajo de manera más eficiente, podemos encontrar una mayor cantidad de recursos disponibles para nuestra tarea diaria básica de evaluar y tratar pacientes.

Aun mientras los cuidados en el DE se vuelven más eficientes, siempre serán caros porque son importantes, complejos y siempre disponibles. Esto es precisamente la razón por la cual es frecuentemente imposible proveerlos en otro ámbito. Los esfuerzos por disminuir los costos pueden ser limitados, porque los cuidados agudos son una necesidad, y la enfermedad del costo de Baumol explica por qué nuestros presupuestos van a, y deberían de, crecer. Un entendimiento más amplio de estas ideas nos puede ayudar a justificar por qué vale la pena pagar por nuestros cuidados y por qué es realmente dañino pedir más por menos.

REFERENCIAS

. “Emergency Department Visits.” National Center for Health Statistics, May 3rd 2017. https://www.cdc.gov/nchs/fastats/emergency-department.htm 2. Hsia RY, Nath JB, Baker LC. California emergency department visit rates for medical conditions increased while visit rates for injuries fell, 2005-11. Health Aff (Millwood). 2015 Apr;34(4):621-6. 3. Ginde AA, Sullivan AF, Camargo CA Jr. National study of the emergency physician workforce, 2008. Ann Emerg Med. 2009 Sep;54(3):349-59. 4. “William Baumol, a great economist, died on May 4th” The Economist, May 11th 2017. 5. Baumol WJ, Bowen WG “On the Performing Arts: The Anatomy of Their Economic Problems.”The American Economic Review, vol. 55, no. 1/2, 1965, pp. 495–502. 6. “An incureable disease.” The Economist. Sep 29th 2012. 7. Williams RM. The costs of visits to emergency departments. N Engl J Med. 1996 Mar 7;334(10):642-6. 8. Bamezai A, Melnick G, Nawathe A. The cost of an emergency department visit and its relationship to emergency department volume. Ann Emerg Med. 2005 May;45(5):483-90. 9. Du Toit M, Malau-Aduli B, Vangaveti V, Sabesan S, Ray RA. Use of telehealth in the management of non-critical emergencies in rural or remote emergency departments: a systematic review. J Telemed Telecare. 2017 Jan1:1357633X17734239. 10. Washington V, DeSalvo K, Mostashari F, Blumenthal D. The HITECH Era and the Path Forward. N Engl J Med.2017 Sep 7;377(10):904-906. 11. Selevan J, Kindermann D, Pines JM, Fields WW. What Accountable Care Organizations Can Learn from Kaiser Permanente California’s Acute Care Strategy. Popul Health Manag. 2015 Aug;18(4):233-6. 12. Pines JM, McStay F, George M, Wiler JL, McClellan M. Aligning payment reform nd delivery innovation in emergency care. Am J Manag Care. 2016 Aug;22(8):515-8.