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Caso.

 

Un paciente masculino de 35 años previamente sano se presenta con una semana de palpitaciones intermitentes asociadas a molestias subesternales y disnea.

 

¿Cuál es tu interpretación de esta tira EKG rítmica de 12 derivaciones?

 

 

 

 

RESPUESTA

 

El EKG demuestra una taquicardia de complejo ancho (TCA) regular con una frecuencia ventricular de 165 lpm y desviación izquierda del eje.  La pregunta importante es si esto es taquicardia ventricular (TV) o taquicardia supraventricular (TSV) con conducción aberrante.  Aunque hay un patrón de bloqueo de rama izquierda (que apoya la probabilidad de TSV con conducción aberrante), hay 2 hallazgos con alta especificidad para TV:

 

1.  Disociación AV (hay ondas P identificables intermitentes sin relación consistente con los complejos QRS)

2.  El 13o latido es un latido de captura

 

Diferenciar la TV de la TSV con conducción aberrante puede ser un reto.  Hay múltiples algoritmos para la TV que cuentan con buena especificidad, pero ninguno de ellos tiene buena sensibilidad para TV.  Este EKG tiene múltiples hallazgos que apoyan la TV, pero en la ausencia de características que apoyan la TV, es mejor asumir TV ya que tratar erróneamente la TV como TSV con conducción aberrante puede ser clínicamente desastroso.  Es importante notar que la respuesta al tratamiento con bloqueadores nodales no descarta la TV.  La "TV idiopática", un término general para varias formas de TV en corazones estructuralmente normales frecuentemente parece TSV con conducción aberrante y responde a los bloqueadores nodales.  Es también importante notar que los hallazgos específicos para TV no son sensibles para TV, y la ausencia de estos hallazgos no es específica para TSV con conducción aberrante.

 

PUNTOS DE APRENDIZAJE

 

TCA regular

  • Frecuencia ventricular >100 lpm, QRS>120 ms e intervalo RR constante

  • El diagnostico diferencial incluye

    • TV monomórfica

    • TSV con conducción aberrante

      • TSV antidrómica (WPW)

      • Cualquier TSV (taquicardia sinusal, taquicardia de reentrada por el nodo AV, flutter auricular, etc.) con un bloqueo de rama fijo o asociado a la frecuencia

      • Cualquier TSV con anormalidades metabólicas

      • Cualquier TSV con intoxicación por bloqueadores de canales de sodio

 

TV monomórfica

 

TCA regular

  • ≥3 latidos de complejo ancho, regulares y consecutivos con una frecuencia >100

  • No sostenida: < 30 s de duración sin inestabilidad hemodinámica

  • Sostenida: >30 s de duración O que causa inestabilidad hemodinámica

 

TSV con conducción aberrante

  • La conducción aberrante puede ser debido a un bloqueo de rama (asociado a la frecuencia o preexistente), disfunción de rama (metabólica o toxicológica) o vía accesoria

  • La morfología QRS de base debido a un bloqueo de rama preexistente puede cambiar con la presencia de taquicardia

 

Características del EKG que aumentan la probabilidad de TV en TCA

  • QRS>200 ms casi siempre es TV o hiperkalemia con conducción aberrante

  • Disociación AV (nótese que la asociación AV no es específica para TSV ya que la TV puede tener una conducción retrograda 1:1)

  • Concordancia positiva o negativa del QRS en las derivaciones V1-V6 (complejos QRS enteramente o predominantemente positivos o negativos de V1 a V6)

  • Desviación extrema del eje ("eje noroeste")

  • Si un patrón de bloqueo de rama está presente, la ausencia de un patrón típico de bloqueo de rama izquierda o derecha sugiere TV (i.e., un patrón de bloqueo de rama izquierda o derecha normal hace que la TSV con conducción aberrante sea más probable)

  • Latidos de fusión - complejos QRS híbridos formados tanto por focos supraventriculares como ventriculares

  • Latidos de captura - QRS sinusal formado por la conducción normal transitoria entre disociación AV

  • Signo de Brugada - tiempo del principio del complejo QRS al nadir de la onda S es >100 ms

  • Signo de Josephson - melladura cerca del nadir de la onda S

 

Algoritmos para TV

  • Incluyen el de Wellens, Kindwall, Brugada, Verekei (aVR), Becker & Crijns

  • Ningún algoritmo es diagnósticamente superior

  • Asume TV si no estás seguro

Jason Stankiewicz, MD

Medicina de Emergencia/Medicina Interna, Christiana Care Health System, Wilmington, DE, @StankMD

 

Jayram Pai, MD

Residente de Medicina de Emergencia, The Mount Sinai Hospital, Nueva York, NY

 

Jeremy Berberian, MD

Director Asociado de Educacion de Residentes, Depto. De Emergencia, Christiana Care Health System, Newark, DE

 

Traducido por Daniel Ridelman con permiso de EMRA.  Caso original aquí.

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