Reacciones a transfusiones sanguíneas: SCAT, LPAT y otras consideraciones

Joseph R. Giles, MD

Residente de Medicina de Emergencia, University of Pittsburgh Medical Center, Pittsburgh, PA

Gary F. Pollock, MD, FACEP

Director de Programa Asociado, Profesor Clinico Asistente, University of Pittsburgh Medical Center, Pittsburgh, PA

Publicado originalmente en EM Resident y traducido por Daniel Ridelman.

Una mujer de 67 años sin problemas médicos conocidos se presenta al Departamento de Emergencia con anemia severa identificada por su médico de cabecera. Exámenes de sangre revelan una hemoglobina de 2.5 g/dL. El paciente da consentimiento para una transfusión de sangre y se comienza su primera unidad de células rojas empacadas. 30 minutos más tarde, la paciente desarrolla disnea rápidamente progresiva y agitación. ¿Qué debes de hacer?

Pasos inmediatos

Mientras que las reacciones a transfusiones son eventos relativamente raros (0.24% de las administraciones de productos sanguíneos en 2011), pueden ser letales y frecuentemente son difíciles de diferenciar en el ámbito agudo. El diagnóstico de una reacción adversa será hecho clínicamente basado en signos vitales y examen físico. Por esta razón, la recomendación inicial uniforme es detener la transfusión por cualquier reacción. Esto es seguido por cuidados de soporte con atención a la vía aérea, respiración y circulación.

Exámenes iniciales deben incluir un grupo y análisis sanguíneo de tanto la sangre del donante como la del recipiente, examen de antiglobulina directo (Coombs), análisis de orina para hematuria, hematología, péptido natriurético auricular B, cultivos de sangre +/- rayos X de pecho. Esto ayuda a determinar si los efectos clínicos son debidos a un error de compatibilidad, hemólisis, exacerbación de fallo cardiaco congestivo o infección.

Reacciones febriles

La reacción mas común a productos sanguíneos es una reacción febril simple. Esta es sugerida por la presencia de fiebre nueva, definida como un aumento de temperatura de < 1°C. Si la fiebre se acompaña de dolor de espalda o flanco, escalofríos y rigores, o hipotensión, se debe considerar una reacción febril hemolítica a transfusión (RFHT) o una sepsis asociada a transfusión (SAT).

Las RFHTs son causadas por la destrucción de las células rojas del donante por anticuerpos circulantes preformados en el recipiente. La forma más severa es incompatibilidad ABO, siendo el error humano la causa mas común. Sin embargo, las RFHTs por incompatibilidad no-ABO han aumentado en frecuencia. Es importante saber que las FHTRs pueden ser fatales. La tasa de mortalidad se correlaciona con el tipo de anticuerpo causante de la reacción y la cantidad de sangre administrada.

SAT es secundaria a crecimiento bacteriano en un producto sanguíneo almacenado. Yersinia enterocolitica es el organismo más común en células rojas empacadas ya que crece óptimamente en las temperaturas de 1-6°C en las que estos productos son almacenados. Sin embargo, las transfusiones de plaquetas tienen un riesgo de SAT mayor ya que estas son almacenadas a temperatura ambiente.

En ambos casos, el manejo inicial incluye detener la transfusión. Líquidos intravenosos pueden ser administrados, pero vasopresores podrían ser requeridos para soporte hemodinámica. Ya que mantener la perfusión renal es el objetivo primario durante una reacción hemolítica, tanto furosemida como cristaloides pueden ser utilizados para inducir una diuresis forzada. En SAT, la cobertura antibiótica empírica puede incluir vancomicina y un beta-lactámico de amplio espectro como piperacilina/tazobactam.

Reacciones alérgicas

El segundo evento adverso mas comúnmente visto son reacciones alérgicas a la transfusión de producto sanguíneo. Estas pueden abarcar desde reacciones leves, con urticaria únicamente, a anafilaxis. Este último es mas común en individuos deficientes de IgA que han desarrollado anticuerpos IgG a la IgA. La anafilaxis puede ser difícil de diferenciar de una reacción hemolítica en el ámbito agudo, ya que esta última puede presentarse sin fiebre. El tratamiento de nuevo empieza con la detención de la transfusión. Si sólo hay urticaria, se puede dar difenhidramina y recomenzar la transfusión luego de 20 minutos si los síntomas mejoran. Si se desarrolla mayor evidencia de involucramiento de múltiples sistemas, se puede tratar como cualquier reacción anafiláctica. Transfusiones futuras deberán ser realizadas con células rojas lavadas. En el 2011 en los EE. UU., la incidencia de anafilaxis asociada a transfusión fue de 1: 13,843.

SCAT y LPAT

La presencia de disnea asociada con estertores en el examen físico e hipertensión es sugestiva de sobrecarga circulatoria asociada a transfusión (SCAT) o a lesión pulmonar aguda asociada a transfusión (LPAT). En la práctica, estas pueden ser difíciles de distinguir.

SCAT es esencialmente una exacerbación de fallo cardiaco congestivo por el aumento agudo del volumen circulatorio. Poblaciones en riesgo incluyen ancianos y aquellos con enfermedad cardiaca preexistente. Estrategias preventivas pondrían incluir transfundir las unidades en un periodo de tiempo mayor o administrar conjuntamente diuréticos.

LPAT es descrita como un edema pulmonar agudo no-cardiogénico probablemente causado por un aumento de permeabilidad vascular por neutrófilos hospederos que se son activados por sustancias en la sangre donada. Aunque la reacción frecuentemente se resuelve espontáneamente en días, el paciente puede requerir soporte de vía aérea intensivo, incluyendo intubación, en lo que esto ocurre. La diuresis es generalmente menos efectiva en LPAT.

Reacciones retrasadas

Los médicos de emergencia deben además estar atentos a reacciones retrasadas a transfusiones de sangre, en las que los pacientes pueden presentarse al Departamento de Emergencia hasta 10 días después de una transfusión. Las reacciones hemolíticas retrasadas son usualmente menos severas que su contraparte aguda. Representan el desarrollo del recipiente de anticuerpos a un antígeno pre-expuesto en el producto del donante.

La enfermedad del injerto contra el huésped ocurre en huéspedes inmunocomprometidos que son expuestos a linfocitos saludables en la sangre donada. Estos linfocitos competentes donados atacan los tejidos recipientes y no logran ser repelidos por el sistema inmune debilitado del huésped. Signos y síntomas incluyen salpullido, fiebre, elevación de las transaminasas, ictericia, nausea, vómitos y pancitopenia. El tratamiento es el mismo que en un escenario agudo, pero desafortunadamente, la mejor estrategia de manejo es la prevención, ya que la mortalidad es >90%.

Cabe mencionar que las pruebas incrementalmente complejas de productos sanguíneos han resultado en tasas de transmisión muy bajas de hepatitis y VIH. Sin embargo, los números exactos dependen de la fuente. Una revisión reciente citó una incidencia de hepatitis B asociada a transfusión de 1:357,000 y de VIH de 1: 1,500,000 en los EE. UU. Aunque pequeño, el riesgo no es cero - y esta información debe de ser incluida como parte del consentimiento informado previo a una transfusión.

Resolución del caso

La transfusión del paciente fue detenida, y mientras que inicialmente ella recibió oxigeno suplementario por vía de ventilación de presión positiva no-invasiva, al final requirió intubación. Los rayos X de tórax demostraron infiltrados pulmonares difusos bilaterales.

Durante su estadía en la UTI, el ecocardiograma demostró hipokinesis difusa con una fracción de eyección de 25-30%. El consultante cardiólogo sintió que la paciente tenía una falla cardiaca de alto gasto preexistente secundaria a su anemia crónica severa, la cual fue exacerbada por la expansión aguda de volumen de la administración de productos sanguíneos.

El paciente recibió un total de 6 unidades de sangre durante su estadía hospitalaria; cada unidad fue administrada en 6 horas seguida de furosemida. Fue finalmente extubada 2 días después de su ingreso y eventualmente enviada a casa.

Referencias

U.S. Department of Health and Human Services with American Association of Blood Banks. 2011 National Blood Collection and Utilization Survey Report. http://www.aabb.org/research/hemovigilance/bloodsurvey/Documents/11-nbcus-report.pdf. Accessed March 7, 2017.
Hendey G. Transfusion Reactions and Complications. In: Wolfson A, ed. Harwood-Nuss’ Clinical Practice of Emergency Medicine. 6th ed. Philadelphia, PA: Wolters Kluwer; 2015:979-984.
Emery, M. Blood and blood components. In: Marx J, ed. Rosen’s emergency medicine. 8th ed. Philadelphia, PA: Elsevier; 2014:75–80.
Osterman J, Arora S. Blood Product Transfusions and Reactions. Emergency Medicine Clinics of North America. 2014;32(3):727-738.
Skeate R, Eastlund T. Distinguishing between transfusion related acute lung injury and transfusion associated circulatory overload. Curr Opin Hematol. 2007;14(6):682-687.
Long B, Koyfman A. Red Blood Cell Transfusion in the Emergency Department. J Emerg Med. 2016;51(2):120-130.