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Terapia de Insulina de Alta Dosis para Intoxicación por Beta Bloqueadores y Antagonistas de Canales


Nota legal: Estas son únicamente guías y solamente deben ser utilizadas para guiar el tratamiento. Toda decisión debe de ser hecha por el médico tratante. Traducido por Daniel Ridelman y publicado con permiso de Cynthia Aaron, MD, Directora del Regional Poison Control Center de Michigan.

ÍNDICE:

1. Diagrama de flujo

2. Guía para pacientes ADULTOS

3. Guía para pacientes PEDIÁTRICOS

4. Guías de preparación de insulina, glucagón

GUÍA PARA PACIENTES ADULTOS:

Terapia de Insulina de Alta Dosis

GLUCOSA

  • Si la glucosa capilar es <200 mg/dL:

  • Bolo de dextrosa IV 0.25 gm/kg

  • Si la glucosa capilar es > 200 mg/dL, no se necesita un bolo de glucosa concentrada

  • Iniciar infusión de dextrosa 0.15 gm/kg/h ya sea como DAD 5% (210 mL/h en un paciente de 70 kg) o DAD 10% (105 mL/h en un paciente de 70 kg)

  • Ajústese para mantener una glucosa sanguínea entre 120-200 mg/dL

  • Obtenga una glucosa capilar cada 30 minutos hasta que ésta se mantenga consistentemente entre 120-200 mg/dL por 4 horas en una infusión de insulina estable, entonces puede medir la glucosa sanguínea cada hora

  • Si la glucosa sanguínea del paciente baja < 100 mg/dL, administre un bolo de dextrosa IV 0.25-0.5 gm/kg (25-50 mL DAD 50%) y ya sea doble la infusión de dextrosa o aumente la concentración

  • NO disminuya o detenga la infusión de insulina si el paciente se vuelve hipoglicémico

  • A medida que la perfusión de órganos mejora, los requerimientos de dextrosa van a aumentar

INSULINA

  • La insulina es utilizada para inotropia. Es inefectiva para cronotropía. Un marcapasos puede ser necesario para aumentar la frecuencia cardiaca.

  • Administre un bolo IV de insulina de acción rápida (regular, lispro o aspart) de 1 unidad/kg

  • Inmediatamente después inicie la infusión de insulina a 1 unidad/kg/h

  • Ajuste según la presión sanguínea

  • Cada vez que incremente la infusión, necesita volver a dar el bolo de insulina

  • Administre un bolo de 1 unidad/kg de insulina IV y luego incremente la infusión por 0.5-1 unidad/kg/hr cada 30 minutos

  • 30 minutos permiten un estado estable y un efecto inotrópico completo de la insulina. Sin embargo, en caso el paciente se esté deteriorando rápidamente, los intervalos de ajuste pueden ser acortados

  • La dosis máxima de insulina es 15 unidades/kg/hr

  • La concentración estandarizada de insulina es 10 unidades/mL

POTASIO

  • Si el potasio inicial es <2.5 mMol/L, administre 40-60 mEq KCl

  • Mantenga un potasio en suero entre 2.5-2.8 mMol/L

  • La hipokalemia permisiva podría ser clave para sobrevivir

METAS TERAPÉUTICAS

  • Mantenimiento de la perfusión de órganos vitales

  • Parámetros hemodinámicos sugeridos

  • PAM > 60 mmHg

  • PVC 8-12 mmHg

  • SvO2 > 70%

  • IC > 2.5-3.0 L/min/m2

  • Parámetros clínicos sugeridos

  • Estado mental estable o mejorando

  • Excreta urinaria > 1-2 mL/kg/h si el paciente empezó con una función renal normal. De lo contrario, la meta es una excreta urinaria apropiada para el nivel de insuficiencia renal

  • Lactato < 3.0 mMol/L o disminuyendo

  • Acidosis metabólica y/o brecha aniónica mejorando

  • Acceso intravenoso central es recomendado

  • Monitoreo invasivo de presión sanguínea es recomendado

  • Monitores hemodinámicos son altamente recomendado

  • Invasivo

  • No invasivo

DESCONTINUACIÓN DE LA INSULINA DE ALTA DOSIS

  • A medida que el paciente mejora clínicamente y/o hemodinámicamente, descontinúe en este orden (nótese que, si el paciente está en una dosis mínima de aminas vasoactivas o glucagón, este agente debe ser descontinuado primero):

  • Aminas vasoactivas

  • Calcio

  • Glucagón

  • Insulina de alta dosis

  • Dextrosa

  • Descontinúe las aminas vasoactivas según guías institucionales

  • Descontinúe el glucagón reduciendo cada vez la dosis a la mitad y esperando una hora. Cuando la dosis sea 2 mg/h o menos, entonces descontinúe el glucagón.

  • Descontinúe la insulina por 1 unidad/kg/h cada 30-60 minutos. Si la PA cae significativamente, vuelva a dar un bolo de 1 unidad/kg y a aumentar la infusión.

  • El paciente puede requerir de una infusión continua de dextrosa por 24-36 horas luego de descontinuar la infusión de insulina, particularmente en sobredosis por beta bloqueador.

  • El marcapasos puede ser descontinuado cuando el paciente pueda mantener un ritmo sinusoidal endógeno a una frecuencia de > 60 lpm.

GUÍA PARA PACIENTES PEDIÁTRICOS:

Insulina de Alta Dosis

Nota legal: Estas son únicamente guías y solamente deben ser utilizadas para guiar el tratamiento. Toda decisión debe de ser hecha por el médico tratante.

GLUCOSA

  • Si la glucosa capilar es >200 mg/dL, no administre bolo

  • Si la glucosa capilar es <200 mg/dL, administre bolo de dextrosa IV 0.25 gramos/kg en concentración apropiada para la edad:

  • Inicie la infusión de dextrosa

  • Inicie la infusión de 0.15 gramos/kg/h con una solución de dextrosa IV de concentración apropiada para la edad:

  • Cloruro de sodio puede ser agregado a la bolsa basado en la edad del paciente y las necesidades electrolíticas

  • Ejemplo: DAD 10% en NaCl 0.9%

  • Ajústese para mantener una glucosa sanguínea entre 120-200 mg/dL

  • Obtenga una glucosa capilar cada 30 minutos hasta que ésta se mantenga consistentemente entre 120-200 mg/dL por 4 horas en una infusión de insulina estable, entonces puede medir la glucosa sanguínea cada hora

  • Si la insulina está siendo incrementada, vuelva a medir la glucosa capilar cada 30 minutos

  • Si la glucosa sanguínea baja < 100 mg/dL:

  • Administre un bolo con 0.25 gramos/kg IV con una concentración de dextrosa apropiada para edad y

  • Doble la tasa de infusión de dextrosa o aumente la concentración del líquido con dextrosa

  • Los equivalentes de NaCl en la bolsa de infusión pueden requerir ajustes con el cambio de tasa

  • NO disminuya o interrumpa la infusión de insulina si el paciente se vuelve hipoglicémico

  • Administre un bolo de dextrosa apropiado para la edad y aumente la tasa de infusión según sea necesario

  • A medida que la perfusión de órganos mejora, los requisitos de dextrosa pueden aumentar

INSULINA

  • La insulina es usada para inotropía. Es inefectiva para cronotropía. Un marcapasos puede ser necesario para aumentar la frecuencia cardiaca.

  • Administre un bolo rápido de 1 unidad/kg de insulina IV de acción rápida. La insulina regular es preferida, pero si no está disponible puede ser sustituida por la misma dosis de lispro o aspart.

  • Use peso corporal real

  • Inmediatamente después, inicie la infusión de insulina (2500 unidades de insulina en 250 mL de NaCl 0.9%, con una concentración final de 10 unidades/mL) a 1 unidad/kg/h

  • Ajústese a una presión sanguínea arterial apropiada para la edad y signos de una mejor perfusión (disminución de la acidosis y del lactato, aumento de la excreta urinaria, mejora de la SvO2):

  • Aumente la infusión por 0.5 unidades/kg/h cada 30 minutos

  • Cada vez que la tasa de infusión es aumentada, vuelva a administrar el bolo de 1 unidad/kg de insulina IV