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Terapia de Insulina de Alta Dosis para Intoxicación por Beta Bloqueadores y Antagonistas de Canales


Nota legal: Estas son únicamente guías y solamente deben ser utilizadas para guiar el tratamiento. Toda decisión debe de ser hecha por el médico tratante. Traducido por Daniel Ridelman y publicado con permiso de Cynthia Aaron, MD, Directora del Regional Poison Control Center de Michigan.

ÍNDICE:

1. Diagrama de flujo

2. Guía para pacientes ADULTOS

3. Guía para pacientes PEDIÁTRICOS

4. Guías de preparación de insulina, glucagón

GUÍA PARA PACIENTES ADULTOS:

Terapia de Insulina de Alta Dosis

GLUCOSA

  • Si la glucosa capilar es <200 mg/dL:

  • Bolo de dextrosa IV 0.25 gm/kg

  • Si la glucosa capilar es > 200 mg/dL, no se necesita un bolo de glucosa concentrada

  • Iniciar infusión de dextrosa 0.15 gm/kg/h ya sea como DAD 5% (210 mL/h en un paciente de 70 kg) o DAD 10% (105 mL/h en un paciente de 70 kg)

  • Ajústese para mantener una glucosa sanguínea entre 120-200 mg/dL

  • Obtenga una glucosa capilar cada 30 minutos hasta que ésta se mantenga consistentemente entre 120-200 mg/dL por 4 horas en una infusión de insulina estable, entonces puede medir la glucosa sanguínea cada hora

  • Si la glucosa sanguínea del paciente baja < 100 mg/dL, administre un bolo de dextrosa IV 0.25-0.5 gm/kg (25-50 mL DAD 50%) y ya sea doble la infusión de dextrosa o aumente la concentración

  • NO disminuya o detenga la infusión de insulina si el paciente se vuelve hipoglicémico

  • A medida que la perfusión de órganos mejora, los requerimientos de dextrosa van a aumentar

INSULINA

  • La insulina es utilizada para inotropia. Es inefectiva para cronotropía. Un marcapasos puede ser necesario para aumentar la frecuencia cardiaca.

  • Administre un bolo IV de insulina de acción rápida (regular, lispro o aspart) de 1 unidad/kg

  • Inmediatamente después inicie la infusión de insulina a 1 unidad/kg/h

  • Ajuste según la presión sanguínea

  • Cada vez que incremente la infusión, necesita volver a dar el bolo de insulina

  • Administre un bolo de 1 unidad/kg de insulina IV y luego incremente la infusión por 0.5-1 unidad/kg/hr cada 30 minutos

  • 30 minutos permiten un estado estable y un efecto inotrópico completo de la insulina. Sin embargo, en caso el paciente se esté deteriorando rápidamente, los intervalos de ajuste pueden ser acortados

  • La dosis máxima de insulina es 15 unidades/kg/hr

  • La concentración estandarizada de insulina es 10 unidades/mL

POTASIO

  • Si el potasio inicial es <2.5 mMol/L, administre 40-60 mEq KCl

  • Mantenga un potasio en suero entre 2.5-2.8 mMol/L

  • La hipokalemia permisiva podría ser clave para sobrevivir

METAS TERAPÉUTICAS

  • Mantenimiento de la perfusión de órganos vitales

  • Parámetros hemodinámicos sugeridos

  • PAM > 60 mmHg

  • PVC 8-12 mmHg

  • SvO2 > 70%

  • IC > 2.5-3.0 L/min/m2

  • Parámetros clínicos sugeridos

  • Estado mental estable o mejorando

  • Excreta urinaria > 1-2 mL/kg/h si el paciente empezó con una función renal normal. De lo contrario, la meta es una excreta urinaria apropiada para el nivel de insuficiencia renal

  • Lactato < 3.0 mMol/L o disminuyendo

  • Acidosis metabólica y/o brecha aniónica mejorando

  • Acceso intravenoso central es recomendado

  • Monitoreo invasivo de presión sanguínea es recomendado

  • Monitores hemodinámicos son altamente recomendado

  • Invasivo

  • No invasivo

DESCONTINUACIÓN DE LA INSULINA DE ALTA DOSIS

  • A medida que el paciente mejora clínicamente y/o hemodinámicamente, descontinúe en este orden (nótese que, si el paciente está en una dosis mínima de aminas vasoactivas o glucagón, este agente debe ser descontinuado primero):

  • Aminas vasoactivas

  • Calcio

  • Glucagón

  • Insulina de alta dosis

  • Dextrosa

  • Descontinúe las aminas vasoactivas según guías institucionales

  • Descontinúe el glucagón reduciendo cada vez la dosis a la mitad y esperando una hora. Cuando la dosis sea 2 mg/h o menos, entonces descontinúe el glucagón.

  • Descontinúe la insulina por 1 unidad/kg/h cada 30-60 minutos. Si la PA cae significativamente, vuelva a dar un bolo de 1 unidad/kg y a aumentar la infusión.

  • El paciente puede requerir de una infusión continua de dextrosa por 24-36 horas luego de descontinuar la infusión de insulina, particularmente en sobredosis por beta bloqueador.

  • El marcapasos puede ser descontinuado cuando el paciente pueda mantener un ritmo sinusoidal endógeno a una frecuencia de > 60 lpm.

GUÍA PARA PACIENTES PEDIÁTRICOS:

Insulina de Alta Dosis

Nota legal: Estas son únicamente guías y solamente deben ser utilizadas para guiar el tratamiento. Toda decisión debe de ser hecha por el médico tratante.

GLUCOSA

  • Si la glucosa capilar es >200 mg/dL, no administre bolo

  • Si la glucosa capilar es <200 mg/dL, administre bolo de dextrosa IV 0.25 gramos/kg en concentración apropiada para la edad:

  • Inicie la infusión de dextrosa

  • Inicie la infusión de 0.15 gramos/kg/h con una solución de dextrosa IV de concentración apropiada para la edad:

  • Cloruro de sodio puede ser agregado a la bolsa basado en la edad del paciente y las necesidades electrolíticas

  • Ejemplo: DAD 10% en NaCl 0.9%

  • Ajústese para mantener una glucosa sanguínea entre 120-200 mg/dL

  • Obtenga una glucosa capilar cada 30 minutos hasta que ésta se mantenga consistentemente entre 120-200 mg/dL por 4 horas en una infusión de insulina estable, entonces puede medir la glucosa sanguínea cada hora

  • Si la insulina está siendo incrementada, vuelva a medir la glucosa capilar cada 30 minutos

  • Si la glucosa sanguínea baja < 100 mg/dL:

  • Administre un bolo con 0.25 gramos/kg IV con una concentración de dextrosa apropiada para edad y

  • Doble la tasa de infusión de dextrosa o aumente la concentración del líquido con dextrosa

  • Los equivalentes de NaCl en la bolsa de infusión pueden requerir ajustes con el cambio de tasa

  • NO disminuya o interrumpa la infusión de insulina si el paciente se vuelve hipoglicémico

  • Administre un bolo de dextrosa apropiado para la edad y aumente la tasa de infusión según sea necesario

  • A medida que la perfusión de órganos mejora, los requisitos de dextrosa pueden aumentar

INSULINA

  • La insulina es usada para inotropía. Es inefectiva para cronotropía. Un marcapasos puede ser necesario para aumentar la frecuencia cardiaca.

  • Administre un bolo rápido de 1 unidad/kg de insulina IV de acción rápida. La insulina regular es preferida, pero si no está disponible puede ser sustituida por la misma dosis de lispro o aspart.

  • Use peso corporal real

  • Inmediatamente después, inicie la infusión de insulina (2500 unidades de insulina en 250 mL de NaCl 0.9%, con una concentración final de 10 unidades/mL) a 1 unidad/kg/h

  • Ajústese a una presión sanguínea arterial apropiada para la edad y signos de una mejor perfusión (disminución de la acidosis y del lactato, aumento de la excreta urinaria, mejora de la SvO2):

  • Aumente la infusión por 0.5 unidades/kg/h cada 30 minutos

  • Cada vez que la tasa de infusión es aumentada, vuelva a administrar el bolo de 1 unidad/kg de insulina IV

  • 30 minutos permiten un estado estable y un efecto inotrópico completo de la insulina. Sin embargo, en caso el paciente se esté deteriorando rápidamente, los intervalos de ajuste pueden ser acortados

  • Cada bolo debe ser ordenado por separado. No se puede dar el bolo desde la bomba de infusión

  • La infusión máxima de insulina es de 8-10 unidades/kg/h

  • Si el paciente continúa presentando evidencia de perfusión inadecuada (disminución de la excreta urinaria, aumento del lactato y una peor acidosis) con dosis de insulina de 8-10 unidades/kg/h, considere asistencia cardiaca extracorpórea, como ECMO.

POTASIO

  • Si el potasio inicial es <2.5 mMol/L, administre 1 mEq/kg de cloruro de potasio (máximo 20 mEq como una dosis única administrado en 1 hora)

  • Mantenga un potasio en suero entre 2.5 y 3.0 mMol/L

  • La hipokalemia permisiva puede ser beneficiosa

METAS TERAPÉUTICAS

  • Mantenimiento de la perfusión de órganos vitales

  • Parámetros hemodinámicos sugeridos

  • PAM apropiada para edad

  • PVC 8-12 mmHg

  • SvO2 > 70%

  • Parámetros clínicos sugeridos

  • Mantenimiento o mejora del estado mental

  • Excreta urinaria > 1-2 mL/kg/h si el paciente inicia con una función renal normal

  • Si hay insuficiencia renal subyacente, la meta es una excreta urinaria apropiada para el nivel de impedimento renal

  • Lactato < 3.0 mMol/L o disminuyendo

  • Mejoramiento de la acidosis metabólica y/o brecha aniónica

  • Acceso venoso central es recomendado

  • Acceso venoso central es requerido para infusión de DAD > 12.5%

  • Monitoreo invasivo de la presión sanguínea es altamente recomendado

  • No-invasivo

  • Invasivo

DESCONTINUACIÓN DE LA INSULINA DE ALTA DOSIS

  • A medida que el paciente mejora clínica- y/o hemodinámicamente, descontinúese en este orden:

  • Aminas vasoactivas

  • Infusión de cloruro de calcio

  • Infusión de glucagón

  • Insulina de alta dosis

  • Infusión de dextrosa

  • El paciente puede requerir una infusión de dextrosa continua por 24-48 luego de descontinuar la infusión de insulina

  • El marcapasos, si indicado, puede ser descontinuado cuando el paciente pueda mantener un ritmo sinusoidal endógeno con una frecuencia > 60 lpm con perfusión adecuada.

GUÍA PARA LA PREPARACIÓN DE INSULINA DE ALTA DOSIS

Es posible que las bombas de infusión inteligentes tengan que ser reprogramadas para anular las alarmas, ya que esta dosis y concentración no se encontrarán en la base de datos preexistente.

La infusión de gran volumen de insulina debe ser preparada como insulina regular 2,500 unidades en 250 mL de NaCl en una botella de vidrio evacuada pre-hecha.

Cómo preparar:

  • Obtenga una botella de vidrio evacuada de 250 mL de NaCl 0.9%

  • Retire y descarte 25 mL de NaCl de la botella de vidrio

  • Cargue 25 mL (2,500 unidades) de insulina regular y agréguelos a la botella de vidrio con solución salina

  • Producto final:

  • Insulina regular 2,500 unidades / 250 mL de NaCl 0.9% en botella de vidrio EVAC

  • VOLUMEN FINAL: 250 mL

  • Concentración FINAL de insulina:10 unidades / mL

Resalte "concentración" en la etiqueta del paciente y escriba "Insulina de ALTA Dosis"

Coloque etiquetas auxiliares que marquen "Insulina de alta dosis" en la botella

Marque la bomba de infusión con etiquetas que digan que esta NO es una concentración regular de insulina

Estable por 24 horas

GUÍA PARA LA PREPARACIÓN DE GLUCAGÓN

El glucagón es utilizado como un inotrópico para tratar intoxicaciones por beta bloqueador. Causa un aumento del cAMP intracelular al circunvalar el receptor beta.

Las recomendaciones de dosis son:

  • Bolo con 0.1 mg/kg IV

  • Los efectos deberían de ser observados en menos de 5 minutos

  • Si el bolo es efectivo, inicie inmediatamente una infusión a la misma dosis por hora. Ajuste al efecto deseado.

  • Por ejemplo, una persona de 80 kg recibiría un bolo de 8 mg. Si hay mejoría en la PA y/o perfusión, inmediatamente inicie una infusión de 8 mg/h.

  • El glucagón tiene una duración de acción muy corta. Esencialmente, es metabolizado en 15 minutos

  • Si una infusión no puede ser iniciada dentro de esos primeros 15 minutos, deberá volver a administrar el bolo mientras inicia la infusión

  • No hay necesidad de administrar el bolo de glucagón en dosis divididas. Si el bolo inicial no está inmediatamente disponible, espere hasta que la dosis total esté disponible y administre la dosis completa en un solo bolo.

  • Los efectos del bolo de glucagón y la infusión incluyen nausea y vómitos e hiperglicemia transitoria. La hiperglicemia mejorará rápidamente a medida que los depósitos de glicógeno se agoten.

  • Considere pretratar con ondansetrón

  • Generalmente recomendamos descontinuar progresivamente el glucagón cuando la insulina de alta dosis está siendo ajustada. No hay literatura que demuestre un efecto aditivo o sinérgico.

Mezcla de glucagón

  • 10 mg de glucagón en 100 mL de DAD 5%

  • Puede incrementarse a 50 mg en 500 mL de DAD 5%

  • La estabilidad es de 24 horas (referencias no estaban disponibles)

  • Use la menor cantidad posible para limitar el desperdicio, el glucagón es extremadamente caro

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