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Terapia de Insulina de Alta Dosis para Intoxicación por Beta Bloqueadores y Antagonistas de Canales de Calcio

November 19, 2017

 

Nota legal: Estas son únicamente guías y solamente deben ser utilizadas para guiar el tratamiento.  Toda decisión debe de ser hecha por el médico tratante.  Traducido por Daniel Ridelman y publicado con permiso de Cynthia Aaron, MD, Directora del Regional Poison Control Center de Michigan.

 

ÍNDICE:

  1.  Diagrama de flujo

  2.  Guía para pacientes ADULTOS

  3.  Guía para pacientes PEDIÁTRICOS

  4.  Guías de preparación de insulina, glucagón

 

 

 

GUÍA PARA PACIENTES ADULTOS:

Terapia de Insulina de Alta Dosis

 

GLUCOSA

  • Si la glucosa capilar es <200 mg/dL:

    • Bolo de dextrosa IV 0.25 gm/kg

  • Si la glucosa capilar es > 200 mg/dL, no se necesita un bolo de glucosa concentrada

  • Iniciar infusión de dextrosa 0.15 gm/kg/h ya sea como DAD 5% (210 mL/h en un paciente de 70 kg) o DAD 10% (105 mL/h en un paciente de 70 kg)

    • Ajústese para mantener una glucosa sanguínea entre 120-200 mg/dL

  • Obtenga una glucosa capilar cada 30 minutos hasta que ésta se mantenga consistentemente entre 120-200 mg/dL por 4 horas en una infusión de insulina estable, entonces puede medir la glucosa sanguínea cada hora

  • Si la glucosa sanguínea del paciente baja < 100 mg/dL, administre un bolo de dextrosa IV 0.25-0.5 gm/kg (25-50 mL DAD 50%) y ya sea doble la infusión de dextrosa o aumente la concentración

    • NO disminuya o detenga la infusión de insulina si el paciente se vuelve hipoglicémico

    • A medida que la perfusión de órganos mejora, los requerimientos de dextrosa van a aumentar

INSULINA

  • La insulina es utilizada para inotropia.  Es inefectiva para cronotropía.  Un marcapasos puede ser necesario para aumentar la frecuencia cardiaca.

  • Administre un bolo IV de insulina de acción rápida (regular, lispro o aspart) de 1 unidad/kg

  • Inmediatamente después inicie la infusión de insulina a 1 unidad/kg/h

    • Ajuste según la presión sanguínea

      • Cada vez que incremente la infusión, necesita volver a dar el bolo de insulina

        • Administre un bolo de 1 unidad/kg de insulina IV y luego incremente la infusión por 0.5-1 unidad/kg/hr cada 30 minutos

        • 30 minutos permiten un estado estable y un efecto inotrópico completo de la insulina.  Sin embargo, en caso el paciente se esté deteriorando rápidamente, los intervalos de ajuste pueden ser acortados

      • La dosis máxima de insulina es 15 unidades/kg/hr

      • La concentración estandarizada de insulina es 10 unidades/mL

POTASIO

  • Si el potasio inicial es <2.5 mMol/L, administre 40-60 mEq KCl

  • Mantenga un potasio en suero entre 2.5-2.8 mMol/L

    • La hipokalemia permisiva podría ser clave para sobrevivir

METAS TERAPÉUTICAS

  • Mantenimiento de la perfusión de órganos vitales

    • Parámetros hemodinámicos sugeridos

      • PAM > 60 mmHg

      • PVC 8-12 mmHg

      • SvO2 > 70%

      • IC > 2.5-3.0 L/min/m2

    • Parámetros clínicos sugeridos

      • Estado mental estable o mejorando

      • Excreta urinaria > 1-2 mL/kg/h si el paciente empezó con una función renal normal.  De lo contrario, la meta es una excreta urinaria apropiada para el nivel de insuficiencia renal

      • Lactato < 3.0 mMol/L o disminuyendo

      • Acidosis metabólica y/o brecha aniónica mejorando

  • Acceso intravenoso central es recomendado

  • Monitoreo invasivo de presión sanguínea es recomendado

  • Monitores hemodinámicos son altamente recomendado

    • Invasivo

    • No invasivo

DESCONTINUACIÓN DE LA INSULINA DE ALTA DOSIS

  • A medida que el paciente mejora clínicamente y/o hemodinámicamente, descontinúe en este orden (nótese que, si el paciente está en una dosis mínima de aminas vasoactivas o glucagón, este agente debe ser descontinuado primero):

    • Aminas vasoactivas

    • Calcio

    • Glucagón

    • Insulina de alta dosis

    • Dextrosa

  • Descontinúe las aminas vasoactivas según guías institucionales

  • Descontinúe el glucagón reduciendo cada vez la dosis a la mitad y esperando una hora.  Cuando la dosis sea 2 mg/h o menos, entonces descontinúe el glucagón.

  • Descontinúe la insulina por 1 unidad/kg/h cada 30-60 minutos.  Si la PA cae significativamente, vuelva a dar un bolo de 1 unidad/kg y a aumentar la infusión.

  • El paciente puede requerir de una infusión continua de dextrosa por 24-36 horas luego de descontinuar la infusión de insulina, particularmente en sobredosis por beta bloqueador.

  • El marcapasos puede ser descontinuado cuando el paciente pueda mantener un ritmo sinusoidal endógeno a una frecuencia de > 60 lpm.

GUÍA PARA PACIENTES PEDIÁTRICOS:

Insulina de Alta Dosis

 

Nota legal: Estas son únicamente guías y solamente deben ser utilizadas para guiar el tratamiento.  Toda decisión debe de ser hecha por el médico tratante.

 

GLUCOSA

  • Si la glucosa capilar es >200 mg/dL, no administre bolo

    • Si la glucosa capilar es <200 mg/dL, administre bolo de dextrosa IV 0.25 gramos/kg en concentración apropiada para la edad:

  • Inicie la infusión de dextrosa

    • Inicie la infusión de 0.15 gramos/kg/h con una solución de dextrosa IV de concentración apropiada para la edad:

  • Cloruro de sodio puede ser agregado a la bolsa basado en la edad del paciente y las necesidades electrolíticas

    • Ejemplo: DAD 10% en NaCl 0.9%

  • Ajústese para mantener una glucosa sanguínea entre 120-200 mg/dL

    • Obtenga una glucosa capilar cada 30 minutos hasta que ésta se mantenga consistentemente entre 120-200 mg/dL por 4 horas en una infusión de insulina estable, entonces puede medir la glucosa sanguínea cada hora

    • Si la insulina está siendo incrementada, vuelva a medir la glucosa capilar cada 30 minutos

  • Si la glucosa sanguínea baja < 100 mg/dL:

    • Administre un bolo con 0.25 gramos/kg IV con una concentración de dextrosa apropiada para edad y

    • Doble la tasa de infusión de dextrosa o aumente la concentración del líquido con dextrosa

      • Los equivalentes de NaCl en la bolsa de infusión pueden requerir ajustes con el cambio de tasa

  • NO disminuya o interrumpa la infusión de insulina si el paciente se vuelve hipoglicémico

    • Administre un bolo de dextrosa apropiado para la edad y aumente la tasa de infusión según sea necesario

  • A medida que la perfusión de órganos mejora, los requisitos de dextrosa pueden aumentar

 

INSULINA

  • La insulina es usada para inotropía.  Es inefectiva para cronotropía.  Un marcapasos puede ser necesario para aumentar la frecuencia cardiaca.

  • Administre un bolo rápido de 1 unidad/kg de insulina IV de acción rápida.  La insulina regular es preferida, pero si no está disponible puede ser sustituida por la misma dosis de lispro o aspart.

    • Use peso corporal real

  • Inmediatamente después, inicie la infusión de insulina (2500 unidades de insulina en 250 mL de NaCl 0.9%, con una concentración final de 10 unidades/mL) a 1 unidad/kg/h

    • Ajústese a una presión sanguínea arterial apropiada para la edad y signos de una mejor perfusión (disminución de la acidosis y del lactato, aumento de la excreta urinaria, mejora de la SvO2):

  • Aumente la infusión por 0.5 unidades/kg/h cada 30 minutos

    • Cada vez que la tasa de infusión es aumentada, vuelva a administrar el bolo de 1 unidad/kg de insulina IV

    • 30 minutos permiten un estado estable y un efecto inotrópico completo de la insulina.  Sin embargo, en caso el paciente se esté deteriorando rápidamente, los intervalos de ajuste pueden ser acortados

    • Cada bolo debe ser ordenado por separado.  No se puede dar el bolo desde la bomba de infusión

    • La infusión máxima de insulina es de 8-10 unidades/kg/h

  • Si el paciente continúa presentando evidencia de perfusión inadecuada (disminución de la excreta urinaria, aumento del lactato y una peor acidosis) con dosis de insulina de 8-10 unidades/kg/h, considere asistencia cardiaca extracorpórea, como ECMO.

POTASIO

  • Si el potasio inicial es <2.5 mMol/L, administre 1 mEq/kg de cloruro de potasio (máximo 20 mEq como una dosis única administrado en 1 hora)

  • Mantenga un potasio en suero entre 2.5 y 3.0 mMol/L

    • La hipokalemia permisiva p