Síguenos en Twitter

©2019 AGME

Sitio patrocinado por Wayne State University

Archive

Please reload

Tags

Casi 30 razones (desmentidas) para decir NO a la especialidad de urgencias

October 27, 2017

Respuesta del Dr. Anthony J. Dean a la Sociedad Española de Medicina de Familia y Comunitaria (texto original aquí)

 

 

1.  “La urgencia es un área de capacitación propia del médico de familia, planificada durante su formación durante el período MIR.”

 

AJDean: Ponemos en duda la aserción de que además de aprender acerca del manejo crónico de todas las condiciones en Cuidados Familiares, los residentes en Medicina Familiar pueden recibir entrenamiento adecuado en Medicina de Emergencia en una residencia de 3 años. ¿Aprenden manejo de vía aérea emergente, incluyendo inducción, sedación y el uso de medicamentos paralíticos? ¿Están entrenados en cricotiroidotomías? ¿Son expertos en manejo de trauma? ¿Pueden realizar una sedación consiente, bloqueos nerviosos y bloqueos de hematoma? ¿Saben cómo manejar cuerpos extraños, quemaduras y reducciones de fracturas? ¿Se entrenan en manejo de sistemas, administración de sistemas médicos de emergencia, cuidados prehospitalarios y toxicología?

 

2.  “El desarrollo de la Troncalidad y la creación de un Área de Capacitación Específica (ACE) de Urgencias como disciplina de alta especialización desde la formación en otras especialidades, es la propuesta por la que apostamos, tal y como se prevé en la Ley de Ordenación de las Profesiones Sanitarias (LOPS) y que lleva más de 10 años solicitando el Consejo Nacional de Especialidades Médicas.”

 

AJDean: Habría muchos problemas con este arreglo.  Sentimos que la creación de una especialidad independiente sería mejor. ¿Cómo se elaboraría un programa único de entrenamiento de subespecialidad para gente graduada de programas tan variados como Pediatría, Medicina Interna y Cirugía? Los subespecialistas pediatras tendrían que aprender acerca de derrames agudos, reparaciones de tendón extensor y glaucoma, los cirujanos acerca de croup agudo, bronquiolitis y fibrilación atrial, y los internistas acerca de torsión testicular, onfalitis y reparación de heridas.  Por supuesto, tendrían todos que aprender acerca de manejo de vía aérea, partos precipitosos, cateterización de vena umbilical e hipotermia post-reanimación.  ¿Pero querrían hacerlo? Alternativamente, si cada especialidad desarrolla su propia ACE, este arreglo no soluciona el costo y la carga administrativa de tener numerosos distintos especialistas disponibles a toda hora para proveer cuidados prontos para cada tipo de especialidad (ver #5).  Nuestra especialidad dará la bienvenida a todos los médicos familiares que quieran atender “cualquier problema médico, en cualquier momento, en cualquier lugar” a practicar en el campo de los cuidados de emergencia, pero dichos doctores van a tener un “campo de actuación …, cuerpo de conocimiento …, paradigma de actuación y orientación” (véase #20) muy distinto al de sus colegas.

 

3.  “Los profesionales vía MIR han adquirido durante la realización de su especialidad una formación en conocimientos y habilidades de calidad, pertinente para resolver los problemas urgentes Esta cualificación está planificada y contemplada en los programas docentes de las especialidades.”

 

AJDean: Véase #1.

 

4.  “Los mapas de competencias de urgencias definidos hasta ahora poseen competencias que son comunes al mapa de competencias del médico de familia. SemFYC dispone de un Documento que define y desarrolla los principales contenidos formativos del Área de Capacitación Específica de Urgencias y Emergencias (ACE).”

 

AJDean: La necesidad de semFYC de desarrollar el documento descrito en la segunda oración parece contradecir la primera, la cual sostiene que la Medicina Familiar ya entrena adecuadamente a sus practicantes en cuidados de urgencia.  Si éste es el caso, ¿por qué habrían dichos practicantes de requerir entrenamiento adicional en ACE (la vía de subespecialidad)? Los comentarios en #1 también se aplican.

 

5.  “Así pues, ya existen especialidades (medicina de familia, interna e intensiva) para atender urgencias, por tanto no es necesario crear una nueva especialidad.”

 

AJDean: La razón de la existencia de ME es precisamente para proveer a un único médico quien tiene la capacidad de tratar cualquier tipo de emergencia en todos los grupos etarios y ambos sexos, así como las emergencias que surgen como resultado de cuidados especializados. Por ejemplo, los médicos de emergencia están entrenados en el manejo de las complicaciones del tratamiento del cáncer, medicina de trasplante, aparatos implantables, así como las enfermedades de muchas otras especialidades. Esto permite que el médico de emergencia atienda a todos estos pacientes después de las horas de clínica regulares (>75% de las horas de la semana están fuera de las horas de clínica regulares, por lo que >75% de dichas complicaciones se presentan a dichas horas). El hecho que cada una de estas especialidades considera necesario delinear las habilidades de sus propias emergencias de hecho demuestra la necesidad de un especialista único que pueda proveer cuidados de emergencia a todos los pacientes.  La alternativa, contar con todas y cada una de las especialidades disponibles a toda hora para manejar sus propios casos, es prohibitivamente cara. Y aunque cada una de las especialidades entrenara a cada uno de sus médicos para proveer estos cuidados, la mayoría de los especialistas no están interesados en esta responsabilidad, debido a que es una fuente de constantes interrupciones y un gasto de su tiempo. Tener a especialistas como cirujanos y cardiólogos viendo casos de Emergencia es visto (apropiadamente) como un desperdicio de estos escaso recursos. Por esta razón, residentes y estudiantes que rotan por dichas especialidades frecuentemente terminan atendiendo a los pacientes más críticos e inestables sin supervisión adecuada en la sala de emergencias. Alternativamente, en hospitales menores y regionales que no cuentan con los recursos para contratar tantos especialistas, la sala de emergencia es cubierta por un médico general, frecuentemente sin entrenamiento de posgrado y con poca experiencia. Por lo tanto, tanto en hospitales mayores de referencia como en hospitales menores de cuidados regionales, la ausencia de especialistas en Medicina de Emergencia le falla al paciente, al médico y al sistema de salud.

 

6.  “En este momento, los médicos de familia son los especialistas MIR más valorados por los gestores para la contratación en Servicios de Urgencia intra y extrahospitalaria, por su formación de calidad e integralidad de su abordaje.”

 

AJDean: Esto puede ser cierto en este momento. Pero no lo seguirá siendo media vez especialistas sean entrenados y se dediquen exclusivamente a los cuidados de emergencia y a los departamentos donde practican, y a los pacientes que buscan cuidados de emergencia en todas partes del país.

 

7.  “La incorporación y contratación masiva de estos especialistas a los diferentes dispositivos de urgencias durante los últimos 10 años ha permitido mejorar la continuidad de cuidados a los ciudadanos y la coordinación entre niveles asistenciales.”

 

AJDean: ¿Existen datos científicos para apoyar esta afirmación? De cualquier manera, aplaudimos el hecho que la Medicina Familiar y otras especialidades tomen en serio el cuidado de las condiciones de emergencia dentro del dominio de su especialidad, pero de nuevo cuestionaríamos si esta cantidad de entrenamiento puede cualificar a alguien para ser llamado "especialista" en cuidados de emergencia.  Creemos que un número creciente de especialistas en Medicina de Emergencia bien entrenados acelerará y consolidará tanto la continuidad como la coordinación de los cuidados.

 

8.  “La inmensa mayoría de profesionales de urgencias son en la actualidad Médicos de Familia (en ocasiones hasta el 80% de las plantillas) y de otras especialidades (fundamentalmente Medicina Interna y Medicina Intensiva).”

 

AJDean: Este en un hecho matemáticamente necesario. Hasta que suficientes especialistas sean entrenados para cualquier especialidad, una porción de los casos deberá ser cubiertos por médicos generales u otros especialistas. ¿Acaso deberíamos de dejar de entrenar nuevos especialistas, para que todos sean equitativamente denegados el acceso a niveles de cuidado más avanzados? Antes del establecimiento de la especialidad de Oftalmología, médicos generales trataban 90% de los problemas oftalmológicos: ¿significa esto que la oftalmología no era necesaria como especialidad? Similarmente, antes del establecimiento de la Cardiología y Nefrología, 100% de los problemas de corazón y riñón eran tratados por internistas. ¿Significaba esto que por lo tanto no había necesidad de las especialidades de Cardiología y Nefrología? De hecho, lo que la historia de la Medicina demuestra es que hay una tendencia constante hacia la especialización a medida que el campo de conocimientos e intervenciones médicas se vuelve incrementalmente más complicado, a tal punto que no pueden ser dominados por un único médico en el tiempo razonablemente disponible para entrenamiento (véase #10).

 

9.  “Las situaciones urgentes y emergentes se presentan tanto en el primer nivel asistencial (medio rural, consulta de Atención Primaria, consultas de Atención continuada) como en el nivel hospitalario.”

 

AJDean: Esto en un hecho.  La pregunta es si los pacientes están recibiendo los mejores cuidados posibles en cada uno de estos ámbitos.  Ni los profesionales de la familia ni los distintos especialistas que actualmente tratan las emergencias están capacitados para manejar emergencias indiferenciadas. Esto es cierto con respecto tanto a su entrenamiento como a su ubicación. Por ejemplo, una mujer que se presenta "en el primer nivel asistencial" con dolor pélvico puede tener una enfermedad inflamatoria pélvica, un embarazo ectópico, apendicitis, una complicación del embarazo en el tercer trimestre o una serie de otras afecciones. En tal situación, los recursos en la mayoría de las "consultas de atención primaria" son inadecuados para diagnosticar la condición. Incluso si estuviesen disponibles, ¿está capacitado el médico de familia para realizar la ecografía de cabecera para excluir el embarazo ectópico? Se aplican consideraciones similares a los pacientes con insuficiencia respiratoria o circulatoria aguda que presentan a una “consulta de atención primaria” o a un consultorio médico. Del mismo modo, pueden producirse retrasos o errores en el diagnóstico cuando una paciente con apendicitis aguda se presenta a su ginecólogo. Pacientes con isquemia cardiaca se presentan con sus internistas cuando lo que requieren es una cateterización. Bebés con fiebre van con sus médicos familiares o a la clínica de su pediatra cuando de hecho lo que necesitan es una punción lumbar. Y en áreas rurales, aun cuando estos pacientes van al departamento de emergencia, probablemente sean tratados por un médico general con entrenamiento básico, y sin capacitación específica en manejo de emergencias.

 

10.  “La mayoría de países, sean o no de nuestro entorno, no cuentan con especialidad en urgencias, presentando a menudo adecuados niveles de calidad (Francia, Alemania…). Nuestro modelo sanitario apuesta por una única vía de entrada al sistema y por un abordaje integral de la salud.”

 

AJDean: Si bien puede ser cierto que algunos países han tardado más que otros en adoptar la Medicina de Emergencia como especialidad, también es cierto que muchas naciones de Europa sí la reconocen. Y plantea la pregunta de si un país preferiría ser considerado como un innovador y un adoptante temprano de avances médicos o como un seguidor a otros al final de la cola. Cabe señalar que Francia ha reconocido recientemente la especialidad de Medicina de Emergencia. Uno podría además cuestionar si la decisión de Francia y Alemania de cubrir sus ambulancias con médicos es un lujo que ellos (pero pocas otras naciones) pueden costear. Por otro lado, es cierto que muchos países en desarrollo no tienen la especialidad. Esto es porque en países donde la única prioridad es proveer cuidados de nivel básico y servicios preventivos esenciales, la Medicina de Emergencia puede esperar. La razón de ser de la Medicina de Emergencia se vuelve cada vez más válida con el desarrollo de una capacidad de cuidados de salud cada vez más avanzada, porque dichos avances traen consigo números cada vez mayores de pacientes ambulatorios en riesgo de enfermedad súbita, y recursos cada vez mayores para intervenir, frecuentemente con terapias cuyo tiempo es clave.

 

Aplaudimos el objetivo de un acercamiento integrado a los cuidados de salud, y también roconocemos que cada país está teniendo dificultados con este objetivo en vista de la creciente especialización en Medicina.  Sin embargo, la presencia de especialistas en Medicina de Emergencia dentro de un sistema de salud bien diseñado no tiene que contribuir a la fragmentación de los cuidados de la salud si metodos de referencia y de comunicación apropiados están en pie.  Por otro lado, la ausencia de dichos especialistas será cada vez más costosa tanto para pacientes como para el sistema de salud.  A final, cada país deberá decidir por sí mismo si los beneficios de desarrollar la nueva especialidad pesan más que los costos. Sin embargo, es muy difícil imaginar que esta tendencia se revertirá. Es más probable que, con el paso del tiempo, se vuelva cada vez más imprescindible, tanto desde el punto de vista económico como clínico. La pregunta, pues, no es si la Medicina de Emergencia será reconocida como una especialidad, sino cuándo.

 

11.  “La atención primaria, como puerta de entrada del sistema sanitario, debe ser el punto de inicio de la atención urgente. Los médicos especialistas en medicina familiar y comunitaria deben estar en disposición de realizar la primera valoración y atención de estos pacientes, contando con los recursos humanos necesarios y la remuneración pertinente para llevar a cabo dicha tarea.”

 

AJDean: Hay 168 horas en una semana, de las cuales la mayoría de médicos familiares está disponible en sus clínicas por 40-60 horas. Por una porción de estas horas, muchos médicos primarios no están disponibles ya que están tratando pacientes en el hospital. Si los médicos de cabecera realmente quieren tomar la responsabilidad de ser el “portal de entrada para emergencias”, ¿cómo proponen cubrir las otras 108 horas por semana, especialmente cuando la mayoría de emergencias ocurren durante las noches y los fines de semana?  Más allá de estas inquietudes, los problemas que surgen cuando las emergencias son evaluadas en las clínicas y consultas médicas fueron mencionados en el #9.

 

12.  “Las reformas previstas en el espíritu de la LOPS van encaminadas a integrar ámbitos de actuación, pues recuerda que nuestro país tiene aprobadas 49 especialidades, mientras que la media de los países de nuestro entorno (UE) es de 30 especialidades.”

 

AJDean: La presencia de otras especialidades (posiblemente) innecesarias no es un argumento contra la creación de una especialidad necesaria.

 

13.  “No existen datos que permitan afirmar que el incremento del gasto económico que ocasionaría la creación de la especialidad se correlacionaría con una mejora de la calidad a la atención a los ciudadanos.”

 

AJDean: No hay datos que prueben que la creación de la especialidad de Medicina de Emergencia causaría un aumento del costo neto al sistema de salud. Muchos especialistas que actualmente trabajan ineficientemente cubriendo los departamentos de emergencia (evaluando dolor abdominal no-específico cuando deberían de estar en Sala de Operaciones, o evaluando dolor torácico no-específico cuando deberían de están en el Laboratorio de Cateterización) podrían estar utilizando su entrenamiento más provechosamente practicando las habilidades específicas que desarrollaron durante su entrenamiento de especialidad. Por otro lado, hay datos que sugieren que los cuidados de emergencia por especialistas en Medicina de Emergencia producen mejores resultados de salud, y que estos mejores resultados producen una mayor generación de riqueza a la sociedad a través del aumento de la productividad per cápita a lo largo de la vida.

 

14.  “Crear una especialidad de urgencias generaría tres modalidades de profesionales para un único ámbito de atención: especialistas en urgencias, otros médicos especialistas y médicos sin especialidad.”

 

AJDean: Esto es cierto, pero debe agregarse que los pediatras, ginecólogos, cirujanos y traumatólogos trabajan también en este espacio. Irónicamente, en otras partes del documento actual, semFYC asegura que el número de profesionales laborando en los cuidados de emergencia debe aumentar (ver #2).  El hecho que tantos tipos de doctores deben actualmente trabajar en cuidados de emergencia es precisamente porque en estos momentos no existe un número suficiente de especialistas entrenados para atender todo tipo de emergencias.  Media vez dicho entrenamiento exista, el médico de emergencia será más útil que todos los demás ya que éste puede tratar todas y cualquiera de las condiciones de emergencia, y es además un experto en reanimación.  Durante el período de tiempo que tome entrenar cifras suficientes de especialistas en Medicina de Emergencia, habrá un número menor de otros tipos de practicantes.  Pero este proceso no será disruptivo ni causará una dislocación social o del sistema de salud.  En los Estados Unidos ha tomado más de una generación; y la especialidad de Medicina de Emergencia continúa creciendo.