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Casi 30 razones (desmentidas) para decir NO a la especialidad de urgencias

Respuesta del Dr. Anthony J. Dean a la Sociedad Española de Medicina de Familia y Comunitaria (texto original aquí)

1. “La urgencia es un área de capacitación propia del médico de familia, planificada durante su formación durante el período MIR.”

AJDean: Ponemos en duda la aserción de que además de aprender acerca del manejo crónico de todas las condiciones en Cuidados Familiares, los residentes en Medicina Familiar pueden recibir entrenamiento adecuado en Medicina de Emergencia en una residencia de 3 años. ¿Aprenden manejo de vía aérea emergente, incluyendo inducción, sedación y el uso de medicamentos paralíticos? ¿Están entrenados en cricotiroidotomías? ¿Son expertos en manejo de trauma? ¿Pueden realizar una sedación consiente, bloqueos nerviosos y bloqueos de hematoma? ¿Saben cómo manejar cuerpos extraños, quemaduras y reducciones de fracturas? ¿Se entrenan en manejo de sistemas, administración de sistemas médicos de emergencia, cuidados prehospitalarios y toxicología?

2. “El desarrollo de la Troncalidad y la creación de un Área de Capacitación Específica (ACE) de Urgencias como disciplina de alta especialización desde la formación en otras especialidades, es la propuesta por la que apostamos, tal y como se prevé en la Ley de Ordenación de las Profesiones Sanitarias (LOPS) y que lleva más de 10 años solicitando el Consejo Nacional de Especialidades Médicas.”

AJDean: Habría muchos problemas con este arreglo. Sentimos que la creación de una especialidad independiente sería mejor. ¿Cómo se elaboraría un programa único de entrenamiento de subespecialidad para gente graduada de programas tan variados como Pediatría, Medicina Interna y Cirugía? Los subespecialistas pediatras tendrían que aprender acerca de derrames agudos, reparaciones de tendón extensor y glaucoma, los cirujanos acerca de croup agudo, bronquiolitis y fibrilación atrial, y los internistas acerca de torsión testicular, onfalitis y reparación de heridas. Por supuesto, tendrían todos que aprender acerca de manejo de vía aérea, partos precipitosos, cateterización de vena umbilical e hipotermia post-reanimación. ¿Pero querrían hacerlo? Alternativamente, si cada especialidad desarrolla su propia ACE, este arreglo no soluciona el costo y la carga administrativa de tener numerosos distintos especialistas disponibles a toda hora para proveer cuidados prontos para cada tipo de especialidad (ver #5). Nuestra especialidad dará la bienvenida a todos los médicos familiares que quieran atender “cualquier problema médico, en cualquier momento, en cualquier lugar” a practicar en el campo de los cuidados de emergencia, pero dichos doctores van a tener un “campo de actuación …, cuerpo de conocimiento …, paradigma de actuación y orientación” (véase #20) muy distinto al de sus colegas.

3. “Los profesionales vía MIR han adquirido durante la realización de su especialidad una formación en conocimientos y habilidades de calidad, pertinente para resolver los problemas urgentes Esta cualificación está planificada y contemplada en los programas docentes de las especialidades.”

AJDean: Véase #1.

4. “Los mapas de competencias de urgencias definidos hasta ahora poseen competencias que son comunes al mapa de competencias del médico de familia. SemFYC dispone de un Documento que define y desarrolla los principales contenidos formativos del Área de Capacitación Específica de Urgencias y Emergencias (ACE).”

AJDean: La necesidad de semFYC de desarrollar el documento descrito en la segunda oración parece contradecir la primera, la cual sostiene que la Medicina Familiar ya entrena adecuadamente a sus practicantes en cuidados de urgencia. Si éste es el caso, ¿por qué habrían dichos practicantes de requerir entrenamiento adicional en ACE (la vía de subespecialidad)? Los comentarios en #1 también se aplican.

5. “Así pues, ya existen especialidades (medicina de familia, interna e intensiva) para atender urgencias, por tanto no es necesario crear una nueva especialidad.”

AJDean: La razón de la existencia de ME es precisamente para proveer a un único médico quien tiene la capacidad de tratar cualquier tipo de emergencia en todos los grupos etarios y ambos sexos, así como las emergencias que surgen como resultado de cuidados especializados. Por ejemplo, los médicos de emergencia están entrenados en el manejo de las complicaciones del tratamiento del cáncer, medicina de trasplante, aparatos implantables, así como las enfermedades de muchas otras especialidades. Esto permite que el médico de emergencia atienda a todos estos pacientes después de las horas de clínica regulares (>75% de las horas de la semana están fuera de las horas de clínica regulares, por lo que >75% de dichas complicaciones se presentan a dichas horas). El hecho que cada una de estas especialidades considera necesario delinear las habilidades de sus propias emergencias de hecho demuestra la necesidad de un especialista único que pueda proveer cuidados de emergencia a todos los pacientes. La alternativa, contar con todas y cada una de las especialidades disponibles a toda hora para manejar sus propios casos, es prohibitivamente cara. Y aunque cada una de las especialidades entrenara a cada uno de sus médicos para proveer estos cuidados, la mayoría de los especialistas no están interesados en esta responsabilidad, debido a que es una fuente de constantes interrupciones y un gasto de su tiempo. Tener a especialistas como cirujanos y cardiólogos viendo casos de Emergencia es visto (apropiadamente) como un desperdicio de estos escaso recursos. Por esta razón, residentes y estudiantes que rotan por dichas especialidades frecuentemente terminan atendiendo a los pacientes más críticos e inestables sin supervisión adecuada en la sala de emergencias. Alternativamente, en hospitales menores y regionales que no cuentan con los recursos para contratar tantos especialistas, la sala de emergencia es cubierta por un médico general, frecuentemente sin entrenamiento de posgrado y con poca experiencia. Por lo tanto, tanto en hospitales mayores de referencia como en hospitales menores de cuidados regionales, la ausencia de especialistas en Medicina de Emergencia le falla al paciente, al médico y al sistema de salud.

6. “En este momento, los médicos de familia son los especialistas MIR más valorados por los gestores para la contratación en Servicios de Urgencia intra y extrahospitalaria, por su formación de calidad e integralidad de su abordaje.”

AJDean: Esto puede ser cierto en este momento. Pero no lo seguirá siendo media vez especialistas sean entrenados y se dediquen exclusivamente a los cuidados de emergencia y a los departamentos donde practican, y a los pacientes que buscan cuidados de emergencia en todas partes del país.

7. “La incorporación y contratación masiva de estos especialistas a los diferentes dispositivos de urgencias durante los últimos 10 años ha permitido mejorar la continuidad de cuidados a los ciudadanos y la coordinación entre niveles asistenciales.”

AJDean: ¿Existen datos científicos para apoyar esta afirmación? De cualquier manera, aplaudimos el hecho que la Medicina Familiar y otras especialidades tomen en serio el cuidado de las condiciones de emergencia dentro del dominio de su especialidad, pero de nuevo cuestionaríamos si esta cantidad de entrenamiento puede cualificar a alguien para ser llamado "especialista" en cuidados de emergencia. Creemos que un número creciente de especialistas en Medicina de Emergencia bien entrenados acelerará y consolidará tanto la continuidad como la coordinación de los cuidados.

8. “La inmensa mayoría de profesionales de urgencias son en la actualidad Médicos de Familia (en ocasiones hasta el 80% de las plantillas) y de otras especialidades (fundamentalmente Medicina Interna y Medicina Intensiva).”

AJDean: Este en un hecho matemáticamente necesario. Hasta que suficientes especialistas sean entrenados para cualquier especialidad, una porción de los casos deberá ser cubiertos por médicos generales u otros especialistas. ¿Acaso deberíamos de dejar de entrenar nuevos especialistas, para que todos sean equitativamente denegados el acceso a niveles de cuidado más avanzados? Antes del establecimiento de la especialidad de Oftalmología, médicos generales trataban 90% de los problemas oftalmológicos: ¿significa esto que la oftalmología no era necesaria como especialidad? Similarmente, antes del establecimiento de la Cardiología y Nefrología, 100% de los problemas de corazón y riñón eran tratados por internistas. ¿Significaba esto que por lo tanto no había necesidad de las especialidades de Cardiología y Nefrología? De hecho, lo que la historia de la Medicina demuestra es que hay una tendencia constante hacia la especialización a medida que el campo de conocimientos e intervenciones médicas se vuelve incrementalmente más complicado, a tal punto que no pueden ser dominados por un único médico en el tiempo razonablemente disponible para entrenamiento (véase #10).

9. “Las situaciones urgentes y emergentes se presentan tanto en el primer nivel asistencial (medio rural, consulta de Atención Primaria, consultas de Atención continuada) como en el nivel hospitalario.”

AJDean: Esto en un hecho. La pregunta es si los pacientes están recibiendo los mejores cuidados posibles en cada uno de estos ámbitos. Ni los profesionales de la familia ni los distintos especialistas que actualmente tratan las emergencias están capacitados para manejar emergencias indiferenciadas. Esto es cierto con respecto tanto a su entrenamiento como a su ubicación. Por ejemplo, una mujer que se presenta "en el primer nivel asistencial" con dolor pélvico puede tener una enfermedad inflamatoria pélvica, un embarazo ectópico, apendicitis, una complicación del embarazo en el tercer trimestre o una serie de otras afecciones. En tal situación, los recursos en la mayoría de las "consultas de atención primaria" son inadecuados para diagnosticar la condición. Incluso si estuviesen disponibles, ¿está capacitado el médico de familia para realizar la ecografía de cabecera para excluir el embarazo ectópico? Se aplican consideraciones similares a los pacientes con insuficiencia respiratoria o circulatoria aguda que presentan a una “consulta de atención primaria” o a un consultorio médico. Del mismo modo, pueden producirse retrasos o errores en el diagnóstico cuando una paciente con apendicitis aguda se presenta a su ginecólogo. Pacientes con isquemia cardiaca se presentan con sus internistas cuando lo que requieren es una cateterización. Bebés con fiebre van con sus médicos familiares o a la clínica de su pediatra cuando de hecho lo que necesitan es una punción lumbar. Y en áreas rurales, aun cuando estos pacientes van al departamento de emergencia, probablemente sean tratados por un médico general con entrenamiento básico, y sin capacitación específica en manejo de emergencias.

10. “La mayoría de países, sean o no de nuestro entorno, no cuentan con especialidad en urgencias, presentando a menudo adecuados niveles de calidad (Francia, Alemania…). Nuestro modelo sanitario apuesta por una única vía de entrada al sistema y por un abordaje integral de la salud.”

AJDean: Si bien puede ser cierto que algunos países han tardado más que otros en adoptar la Medicina de Emergencia como especialidad, también es cierto que muchas naciones de Europa sí la reconocen. Y plantea la pregunta de si un país preferiría ser considerado como un innovador y un adoptante temprano de avances médicos o como un seguidor a otros al final de la cola. Cabe señalar que Francia ha reconocido recientemente la especialidad de Medicina de Emergencia. Uno podría además cuestionar si la decisión de Francia y Alemania de cubrir sus ambulancias con médicos es un lujo que ellos (pero pocas otras naciones) pueden costear. Por otro lado, es cierto que muchos países en desarrollo no tienen la especialidad. Esto es porque en países donde la única prioridad es proveer cuidados de nivel básico y servicios preventivos esenciales, la Medicina de Emergencia puede esperar. La razón de ser de la Medicina de Emergencia se vuelve cada vez más válida con el desarrollo de una capacidad de cuidados de salud cada vez más avanzada, porque dichos avances traen consigo números cada vez mayores de pacientes ambulatorios en riesgo de enfermedad súbita, y recursos cada vez mayores para intervenir, frecuentemente con terapias cuyo tiempo es clave.

Aplaudimos el objetivo de un acercamiento integrado a los cuidados de salud, y también roconocemos que cada país está teniendo dificultados con este objetivo en vista de la creciente especialización en Medicina. Sin embargo, la presencia de especialistas en Medicina de Emergencia dentro de un sistema de salud bien diseñado no tiene que contribuir a la fragmentación de los cuidados de la salud si metodos de referencia y de comunicación apropiados están en pie. Por otro lado, la ausencia de dichos especialistas será cada vez más costosa tanto para pacientes como para el sistema de salud. A final, cada país deberá decidir por sí mismo si los beneficios de desarrollar la nueva especialidad pesan más que los costos. Sin embargo, es muy difícil imaginar que esta tendencia se revertirá. Es más probable que, con el paso del tiempo, se vuelva cada vez más imprescindible, tanto desde el punto de vista económico como clínico. La pregunta, pues, no es si la Medicina de Emergencia será reconocida como una especialidad, sino cuándo.

11. “La atención primaria, como puerta de entrada del sistema sanitario, debe ser el punto de inicio de la atención urgente. Los médicos especialistas en medicina familiar y comunitaria deben estar en disposición de realizar la primera valoración y atención de estos pacientes, contando con los recursos humanos necesarios y la remuneración pertinente para llevar a cabo dicha tarea.”

AJDean: Hay 168 horas en una semana, de las cuales la mayoría de médicos familiares está disponible en sus clínicas por 40-60 horas. Por una porción de estas horas, muchos médicos primarios no están disponibles ya que están tratando pacientes en el hospital. Si los médicos de cabecera realmente quieren tomar la responsabilidad de ser el “portal de entrada para emergencias”, ¿cómo proponen cubrir las otras 108 horas por semana, especialmente cuando la mayoría de emergencias ocurren durante las noches y los fines de semana? Más allá de estas inquietudes, los problemas que surgen cuando las emergencias son evaluadas en las clínicas y consultas médicas fueron mencionados en el #9.

12. “Las reformas previstas en el espíritu de la LOPS van encaminadas a integrar ámbitos de actuación, pues recuerda que nuestro país tiene aprobadas 49 especialidades, mientras que la media de los países de nuestro entorno (UE) es de 30 especialidades.”

AJDean: La presencia de otras especialidades (posiblemente) innecesarias no es un argumento contra la creación de una especialidad necesaria.

13. “No existen datos que permitan afirmar que el incremento del gasto económico que ocasionaría la creación de la especialidad se correlacionaría con una mejora de la calidad a la atención a los ciudadanos.”

AJDean: No hay datos que prueben que la creación de la especialidad de Medicina de Emergencia causaría un aumento del costo neto al sistema de salud. Muchos especialistas que actualmente trabajan ineficientemente cubriendo los departamentos de emergencia (evaluando dolor abdominal no-específico cuando deberían de estar en Sala de Operaciones, o evaluando dolor torácico no-específico cuando deberían de están en el Laboratorio de Cateterización) podrían estar utilizando su entrenamiento más provechosamente practicando las habilidades específicas que desarrollaron durante su entrenamiento de especialidad. Por otro lado, hay datos que sugieren que los cuidados de emergencia por especialistas en Medicina de Emergencia producen mejores resultados de salud, y que estos mejores resultados producen una mayor generación de riqueza a la sociedad a través del aumento de la productividad per cápita a lo largo de la vida.

14. “Crear una especialidad de urgencias generaría tres modalidades de profesionales para un único ámbito de atención: especialistas en urgencias, otros médicos especialistas y médicos sin especialidad.”

AJDean: Esto es cierto, pero debe agregarse que los pediatras, ginecólogos, cirujanos y traumatólogos trabajan también en este espacio. Irónicamente, en otras partes del documento actual, semFYC asegura que el número de profesionales laborando en los cuidados de emergencia debe aumentar (ver #2). El hecho que tantos tipos de doctores deben actualmente trabajar en cuidados de emergencia es precisamente porque en estos momentos no existe un número suficiente de especialistas entrenados para atender todo tipo de emergencias. Media vez dicho entrenamiento exista, el médico de emergencia será más útil que todos los demás ya que éste puede tratar todas y cualquiera de las condiciones de emergencia, y es además un experto en reanimación. Durante el período de tiempo que tome entrenar cifras suficientes de especialistas en Medicina de Emergencia, habrá un número menor de otros tipos de practicantes. Pero este proceso no será disruptivo ni causará una dislocación social o del sistema de salud. En los Estados Unidos ha tomado más de una generación; y la especialidad de Medicina de Emergencia continúa creciendo.

15. “La existencia de una nueva especialidad podría redundar en un incremento en la descoordinación entre los niveles asistenciales, problema esencial en nuestro país.”

AJDean: El problema con la “descoordinación” en el sistema actual es el resultado de una falta de proveedores entrenados para atender pacientes con condiciones de emergencia complicadas. Un diabético hipotenso que tuvo una arritmia cardiaca que causó síncope, una cadera rota, deshidratación, posible rabdomiólisis y sepsis requiere un manejo experto de cada una de estas condiciones individualmente, además de la capacidad de coordinar entre el ortopedista, el cardiólogo, el intensivista y el endocrinólogo. Un médico de emergencia está entrenado para este papel. Además, el entrenamiento en Medicina de Emergencia específicamente incluye pensamiento de sistemas. Parte del dominio de práctica de la especialidad de la Medicina de Emergencia es la capacidad de planear la infraestructura y las comunicaciones que deben existir antes de recibir al paciente en el Departamento de Emergencia. La Medicina de Emergencia reconoce que su compromiso de tratar a cualquier paciente con cualquier condición de emergencia la coloca en la intersección de todas las partes del sistema de salud – intrahospitalario y ambulatorio, todas las unidades clínicas del hospital, todas las especialidades, servicios sociales, enfermedades agudas y crónicas– y que no puede funcionar eficientemente si no trabaja con todas ellas.

16. “Los problemas de la urgencia (saturación, presión asistencial, burn out…) son debidos a la mala gestión, deficiencias organizativas del resto del sistema sanitario y/o falta de recursos y no a la capacitación de los médicos que allí trabajan.”

AJDean: La evidencia en los Estados Unidos es que los médicos de emergencia sufren de burnout en tasas que no son significativamente distintas a las de otras especialidades. Pero el sentimiento de esta oración en completamente cierto. La falta de recursos adecuados en el departamento de emergencia es la responsabilidad de un sistema de salud que falla en tomar los pasos necesarios para el cuidado de sus pacientes. No es un fracaso de los profesionales de la salud que laboran allí. Habiendo dicho eso, el desarrollo de médicos dedicados exclusivamente a los cuidados de emergencia a lo largo de sus entrenamientos y carreras profesionales, con una sociedad de especialidad cuya única lealtad es a los intereses de la Medicina de Emergencia que abogará exclusivamente por la distribución de recursos en cuidados de emergencia, será probablemente más efectivo en resolver este problema que el espectro de médicos que trata las emergencias en el sistema actual, cada uno de los cuales pertenece a una sociedad de especialidad distinta en los cuales los cuidados de emergencia son de hecho una baja prioridad.

17. “Crear esta especialidad respondería a la presión de un colectivo y no a las necesidades reales de los ciudadanos y del sistema sanitario.”

AJDean: La Medicina de Emergencia sería beneficiosa para pacientes y el sistema de salud, especialmente en hospitales regionales donde los cuidados por generalistas sin entrenamiento pueden ser deficientes. La necesidad de esta especialidad ha sido reconocida hasta ahora por más de 100 naciones en todo el mundo. No se basa en los reclamos egoístas de un "colectivo".

18. “Asistimos a la progresiva creación en las Urgencias de unidades especializadas (Unidades de Coronarias, Unidades de Ictus, Unidades de Quemados…). Se hace necesario en urgencias un profesional con un perfil más global.”

AJDean: Los especialistas en Medicina de Emergencia están completamente de acuerdo con este sentimiento. Sin un "profesional con un perfil más global", ¿cómo procedería el tratamiento entre estas distintas "unidades" con el paciente descrito previamente que se presenta con síncope, arritmia, fractura de cadera, posible rabdomiólisis, deshidratación y sepsis? Un especialista que está entrenado para evaluar todas las emergencias, para tratar el 90% de ellas, y que tiene una perspectiva del sistema de salud sobre cómo manejar el 10% que requiere referencia inmediata a un nivel más alto de cuidados necesariamente será más eficiente. Sin embargo, cuestionamos de nuevo (ver #1) si es posible que los Médicos de Familia que laboran en el departamento de emergencia hayan tenido tiempo suficiente para alcanzar este nivel de maestría durante los tres años de su residencia mientras que también están aprendiendo a dominar las habilidades necesarias para la práctica de cuidados primarios.

19. “Las tres Sociedades que más Socios tienen en las áreas de Urgencia (SEMFYC, SEMI, SEMICYUC) y la Comisión Nacional de Especialidades médicas, están de acuerdo en que NO es necesaria una nueva especialidad.”

AJDean: La Sociedad Española de Medicina Familiar y Comunitaria, al igual que las otras sociedades médicas nombradas, tienen un interés establecido en promover este punto de vista, lo cual no significa que sea correcto. Este argumento suena bastante como el que diría un "colectivo" interesado como el descrito en el #17. Este comentario también confirma el hecho, notado en el #16, que los especialistas no-de-Medicina de Emergencia que practican en espacios de cuidados de emergencia naturalmente abogan por sus propias especialidades, en vez de los de la Medicina de Emergencia.

20. “Para que un área de la medicina se considere como una especialidad, deben coincidir 4 conceptos: campo de actuación diferenciado, cuerpo de conocimiento propio, paradigma de actuación y orientación específica. La urgencia no tiene un cuerpo de conocimiento exclusivo, sino transversal, y consta de un paradigma de actuación compartido con otras especialidades.”

AJDean: La Medicina de Emergencia claramente cuenta con estos 4 criterios. Quien no piense que hay un “conocimiento propio” ignora una amplia cantidad de literatura médica. En efecto, en su corta historia, la Medicina de Emergencia ha contribuido no solo con literatura, sino también con muchos campos nuevos al "cuerpo de conocimiento" de la Medicina en general. Estos incluyen Cuidados Prehospitalarios, Medicina de Reanimación, Medicina de Desastres, Medicina Silvestre y Ultrasonido Clínico, entre otros.

El argumento que la Medicina de Emergencia no tiene un “paradigma de actuación” real porque las enfermedades que trata son también la competencia de otras especialidades es especialmente extraño proveniente de Medicina Familiar, la cual busca tratar problemas de niños a pesar de la existencia de la especialidad de Pediatría, problemas de mujeres a pesar de la existencia de Gineco-Obstetricia y problemas de adultos, a pesar de la especialidad de Medicina Interna. En contraste, la Medicina de Emergencia se enfoca en un aspecto del cuidado que las otras especialidades son incapaces de proveer – los cuidados inmediatos de condiciones críticas cuyo tiempo es clave – ya que estos (los demás especialistas) no están inmediatamente disponibles al lado del paciente durante la mayoría de las 168 horas semanales. Por lo tanto, mientras que la Medicina de Emergencia es "transversa" en el sentido que evalúa y trata enfermedades que también son la preocupación de todas las demás especialidades en medicina, su "campo de actuación" y su "paradigma de actuación" son únicos. Ambos son definidos por tiempo más que "espacio". Ese "tiempo" es definido en dos maneras. Primero, es el periodo en el cual la enfermedad es aguda, o inestable, o puede presentar una amenaza a la vida o extremidad, o tendrá un curso significativamente peor si no se soluciona de manera pronta. Segundo, es definido por esas horas del día y de la semana en los que otros especialistas no están disponibles para proveer "cuidados prontos". Por ejemplo, si un radiólogo o un cardiólogo no están disponibles en minutos para realizar un ultrasonido en un paciente críticamente enfermo, el especialista en emergencias lo hará. Si el laboratorio no es capaz de procesar los especímenes lo suficientemente rápido, el médico de emergencia se encargará de obtener exámenes a la cabecera del paciente. Si el anestesiólogo no está presente para manejar una vía aérea en el momento en que el paciente lo necesita, el especialista de emergencia lo hará. El médico de emergencia llevará a cabo su propio examen de lámpara de hendidura, nasofaringoscopía, reducción de fracturas y administrará la sedación consciente previa a la cardioversión electiva de una fibrilación auricular aguda.

21. “La existencia de una especialidad con un ámbito tan concreto permite poca movilidad y cambio del puesto de trabajo.”

AJDean: Los anestesiólogos, cirujanos, radiólogos y cardiólogos intervencionistas tienen todos prácticas basadas en el hospital. No se dice que la gente no debería de interesarse en estas especialidades por falta de "movilidad y cambio del puesto de trabajo". ¿Por qué habría esto de ser un problema para la Medicina de Emergencia? Todos los hospitales del país deben ser cubiertos por médicos de emergencia. Más allá de la práctica clínica, muchas otras avenidas de crecimiento profesional están disponibles para los especialistas en Medicina de Emergencia. Estas incluyen posiciones de administración y liderazgo en hospitales, agencias gubernamentales, instituciones educativas y la industria de cuidados de salud. Dentro y fuera de su profesión médica, los médicos de emergencia son por naturaleza reclutados para puestos de liderazgo debido a su exposición a todas las partes del sistema de salud, su entrenamiento en pensamiento de sistemas, sus habilidades de organización y su capacidad como colaboradores y jugadores en equipo.

22. “Probablemente, muchos profesionales que desean la especialidad no la querrían si para ello tuvieran que renunciar a la que ya tienen (es en realidad lo que les piden a los futuros especialistas).”

AJDean: El futuro de la Medicina de Emergencia no es concebido como dependiente de cardiólogos que se conviertan en médicos de emergencia generales. De hecho, probablemente muy pocos médicos de emergencia vayan a provenir de historiales similares, debido a que la mayoría de doctores con tal entrenamiento especializado no quieren aprender cómo tratar niños enfermos, quejas pélvicas femeninas y trauma. Como las otras especialidades primarias, se anticipa que la Medicina de Emergencia sea compuesta de estudiantes que la escogen después de la escuela de medicina. No hay razón para pensar que se arrepentirán de no poder practicar otras especialidades más que los actuales especialistas en Medicina Familiar, Medicina Interna o Pediatría se arrepienten de su elección de especialidad.

23. “Las encuestas indican que el ciudadano está satisfecho, en general, con la calidad científica de la atención recibida en urgencias.”

AJDean: a. ¿Acaso esto significa que están de hecho recibiendo los mejores cuidados?

b. ¿Acaso esto significa que no preferirían recibir mejores cuidados?

c. ¿Acaso esto significa que no podrían recibir mejores cuidados a un menor costo?

d. Antes de la creación de la especialidad de Cardiología, ¿estaba la mayoría de pacientes satisfecha con sus cuidados cardiacos? Probablemente lo estaban. ¿Era éste un argumento válido en contra de la creación de la especialidad de Cardiología?

24. “La percepción social está sesgada al pensar que las urgencias son mayoritariamente emergencias vitales de aparente complejidad, lo que podría justificar socialmente la hipotética especialidad de urgencias.”

AJDean: Los pacientes no son doctores, así que no se puede esperar que determinen si los síntomas que sufren son un riesgo potencial a la vida o a una extremidad. Por esta razón, utilizamos la definición “laica” de una emergencia: una emergencia es cualquier condición que el paciente cree que pueda ser una emergencia. Como resultado, siempre habrá muchos casos de naturaleza relativamente menor que se presentarán al departamento de emergencia. Esto no es un argumento en contra de la existencia de la especialidad. En efecto, el gasto de recursos en enfermedades relativamente menores es una carga aún mayor en el sistema actual, ya que muchos pacientes con condiciones rutinarias están siendo tratados por subespecialistas, no únicamente médicos familiares. Este problema no será solucionado por la presencia de médicos de emergencia en sí, pero deberá ser abordado por el desarrollo de equipos que incluyan para-profesionales para el manejo de enfermedades menores o rutinarias, justo como están siendo utilizados para disminuir costos de los cuidados de salud en muchas otras especialidades médicas. Habiendo dicho esto, una parte significativa de emergencias es “vital”, como lo demuestra el hecho que, en EE. UU., entre el 50% y 75% de los ingresos al hospital provienen del departamento de emergencia.

25. “La mayor parte de urgencias atendidas en un Hospital (hasta un 60%) corresponde a patologías que pueden resolverse en los centros de Salud. Debe adquirir cada vez más relevancia la Atención continuada en Centros de Salud y Unidades ambulatorias.”

AJDean: Véase #24. Véase también #11. ¿Dónde están los datos para apoyar esto? Aun si esta afirmación fuese cierta, ¿qué se supone que los pacientes deben hacer durante la mayoría de horas en la semana en las que los Centros de Salud no están abiertos? ¿Es el “60%” identificado luego de recibir rayos X, exámenes de sangre, ultrasonidos y tomografías? De ser así, por definición, el paciente de hecho requirió evaluación de emergencia, la cual incluye descartar enfermedad, y no solo diagnosticarla.

26. “Actualmente existe un flujo desproporcionado e inadecuado de los pacientes a los servicios de urgencia hospitalarios, por problemas banales, de organización en otras áreas del sistema sanitario, problemas sociales o porque se confía más en la efectividad de estos servicios. La difusión de la idea de la existencia de un “especialista en urgencias” incrementaría este flujo, lo que va en contra del uso eficiente de los recursos.”

AJDean: La cuestión mencionada en la primera oración con respecto a los problemas sociales y sistémicos es una que debe ser abordada por el sistema de salud en su totalidad, en conjunto con especialistas en pensamiento de sistemas y análisis de sistemas de salud, como aquellos entrenados en Medicina de Emergencia. La presencia de especialistas en emergencias cubriendo el departamento de emergencia a todas horas sucederá, como ocurrió en EE. UU., a beneficio de los especialistas y a los médicos privados. Luego de un periodo inicial de resistencia, los especialistas en emergencia (como también los hospitalistas) fueron bienvenidos porque permitían a los médicos privados continuar viendo a sus pacientes en sus clínicas, o continuar trabajando en la Sala de Operaciones, o descansar en la noche, en lugar de ser interrumpidos por llamadas al Departamento de Emergencia. Además, cuando los pacientes los llaman con emergencias, los médicos privados los pueden referir al departamento de emergencia confiados en que serán tratados por especialistas en cuidados de emergencia, quienes considerarán todos los aspectos de la queja del paciente y serán capaz de manejarlos apropiadamente. Un ejemplo sería una paciente que llama a su cardiólogo con dolor torácico agudo y que luego de ser referida a la Emergencia es diagnosticada con un neumotórax o una neumonía.

27. “Los pacientes vistos en el hospital son sometidos a mayor número de pruebas (iatrogenia e incremento del gasto).”

AJDean: Por otro lado, cualquier examen que el paciente requiera cuando van a las clínicas de sus médicos privados debe de ser programado aparte, con pérdida de tiempo de trabajo para el paciente y retraso en el diagnóstico. La cuestión real no es la cantidad de pruebas. La cuestión real es si los resultados para el paciente y el sistema (incluyendo los costos directos e indirectos, la pérdida de tiempo laboral, complicaciones, morbilidad y mortalidad) son mejores o peores.

28. “La sobrecarga de urgencias hospitalarias injustificadas incide en el detrimento de la atención de los pacientes en situación de riesgo vital.”

AJDean: La afirmación en sí es cierta. Por las razones mencionadas en el #24, pacientes menos enfermos siempre acudirán al departamento de emergencia. La solución a este problema es una que es explícitamente contemplada en la planificación efectiva de los cuidados de emergencia en el departamento de emergencia. Incluye sistemas para evaluación de pacientes, triage, algoritmos de tratamiento, protocolos de cuidados acelerados, distintas áreas de cuidados clínicos y una multitud de otras estrategias. La planificación y organización para garantizar que recursos adecuados estén disponibles para manejar las emergencias letales inmediatamente y tratar otras condiciones de manera expedita son unas de las habilidades base del especialista en emergencias. Es precisamente porque dicha planificación del sistema de salud no es ningún misterio para los médicos de emergencia, mientras que lo es para muchos otros especialistas, que la especialidad de Medicina de Emergencia es necesaria.

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