Ética práctica en la Emergencia

Mike Schick, DO MA

UC Davis, Sacramento, CA, EEUU






Caso


Un “súper usuario” regular de tu emergencia, a quien has llegado a conocer bien, se presenta igual que siempre. Los paramédicos lo dejan en una camilla en el pasillo, diciendo que esta intoxicado – de nuevo. Aunque siempre está un poco confundido, te sorprende hallarlo clínicamente sobrio y con un proceso mental claro. En tu evaluación, está consciente y orientado en tiempo, espacio y persona, pero sus signos vitales te preocupan. Tiene una fiebre y taquicardia y se queja de una tos crónica, epigastralgia y una cefalea frontal leve. Antes de poder proceder con tu evaluación, él rechaza toda intervención diagnóstica o terapéutica y solicita egreso.


Discusión


Este en un caso clásico de autonomía versus beneficencia que demuestra un número de problemas éticos importantes a los que nos enfrentamos diariamente en la emergencia: rechazo de los cuidados, capacidad de decisión, consentimiento informado y tomadores de decisiones sustitutos. Este paciente rechaza todo cuidado; ¿pero puede hacer tal decisión? ¿Le podemos impedir irse, sabiendo que quedarse para completar su evaluación evaluado es lo mejor para él?


Primero, debemos determinar su capacidad de toma de decisiones. Para empezar, la persona debe de ser adulta, emancipada o tener un representante legal para decisiones médicas importantes.

Luego, se deben evaluar 3 componentes de la capacidad de toma de decisiones:


1. La capacidad de entender las opciones.

2. La capacidad de entender las consecuencias relevantes de las opciones.

3. La capacidad de evaluar los costos y beneficios de las consecuencias al relacionarlas con un conjunto de valores y prioridades personales.


Con demasiada frecuencia, los médicos confieren un curso de acción deseado y luego determinan que el paciente es capaz de tomar decisiones médicas complejas porque está “consciente y orientado en tiempo, espacio y persona”. El tercer componente descrito anteriormente – la capacidad del paciente de relacionar las consecuencias a un conjunto de valores personales – es crítico para determinar la capacidad de toma de decisiones porque aborda “el por qué”. ¿Porque quiere el paciente rechazar los cuidados? ¿Porque desea el paciente ser partícipe de un comportamiento aparentemente tan arriesgado? Este aspecto de la capacidad de decisiones es frecuentemente ignorado, pero puede ser la parte más importante.


Una respuesta sin sentido puede hacerte despojar al paciente de su autonomía para aplicar las evaluaciones o tratamientos porque no pueden tomar decisiones por su cuenta. En estas situaciones, estás obligado a actuar en su mejor interés. Si la respuesta tiene sentido y se alinea con sus valores y prioridades, nos vemos obligados a respetar su autonomía, aunque no estemos de acuerdo con su decisión.


La capacidad de toma de decisiones debe ser determinada de manera individual. Al igual que las circunstancias en el departamento de emergencia, la capacidad de los pacientes de tomar decisiones puede cambiar rápidamente. Por lo tanto, cuando evalúas la capacidad de toma decisiones inicialmente, únicamente se aplica al problema específico, y no se extiende a otros. No estás juzgando la capacidad global de toma de decisiones del paciente.


Para seguir este proceso paso a paso, nosotros los médicos debemos compartir información y discutir los problemas presentes, incluyendo los beneficios y desventajas de las evaluaciones y tratamientos (incluyendo la falta de) para que el paciente pueda ser capaz de tomar una decisión informada. Es importante ser claro – muchos adultos funcionan únicamente a un nivel de aprendizaje equivalente al 4º grado, y nuestro discurso debe ser simple y entendible. Además, el proceso de informar debe ser individualizado según el deseo de información del paciente. Algunos pacientes no quieren saber todos los detalles, o ninguno de ellos. En algunas culturas, el paciente puede relegar toda discusión a un miembro de la familia. Excepciones al consentimiento informado existen en casos de cuidados emergentes cuando la vida o extremidad de un paciente están en riesgo, incluyendo casos de pensamientos suicidas. Sin embargo, cualquiera que haya trabajado en una emergencia puede reconocer que muchos, si no es que la mayoría, de casos son no-emergentes y permiten el tiempo de obtener el consentimiento informado.


Si determinas que el paciente no puede tomar una decisión importante, se deben realizar esfuerzos para encontrar el familiar más cercano, pareja o guardián legal que esté familiarizado con los valores y expectativas del paciente con relación a sus cuidados médicos. Aunque esto puede ser específico a países y hospitales, la mayoría de las instituciones priorizan los sustitutos en la toma de decisiones en el orden siguiente:


1. Guardian designado por una corte

2. Esposo (o quizá pareja doméstica)

3. Hijo adulto

4. Padre

5. Hermano

6. Familiar más cercano

7. Amigo cercano


Los últimos 2 no son constantes, ya que frecuentemente no está claro si un primo del paciente está mejor informado sobre las metas terapéuticas del paciente que un amigo. Sin ningún sustituto identificado para una persona con una capacidad de decisión inadecuada, los cuidados médicos de emergencia deben de ser provistos. Para procedimientos invasivos, comúnmente dos médicos pueden testificar que el paciente no posee capacidad de toma de decisiones y que están tratando de tomar el curso en el mejor de los intereses para el paciente. Sin embargo, realísticamente no siempre hay tiempo para tales procesos en el departamento de emergencia.


Un reto relacionado a los sustitutos en la toma de decisiones es que dos (o más) sustitutos prospectivos pueden reclamar responsabilidad por el paciente. Si el paciente está casado, frecuentemente queda claro quien estará asistiendo en la toma de decisiones. Sin embargo, es común enfrentarse a escenarios más complejos. Un escenario común es que una pareja doméstica no legal de largo plazo esté presente, y que sus preferencias sean distintas a las de un hijo adulto o hermano del paciente. Es importante saber los estatutos locales, la mayoría de los cuales priorizan a los familiares de sangre y legales. Sin embargo, una pareja doméstica u otros miembros familiares – como un primo - pueden estar más involucrados funcionalmente en la vida del paciente y estar mejor informados acerca de sus preferencias de cuidados médicos que un hijo adulto o un familiar que vive del otro lado del mundo.

Idealmente, todos los relacionados importantes deben de ser identificados e invitados a participar; sin embargo, si un caso en la emergencia es rápido y dinámico, puede ser más importante identificar a una persona clave que ayude en la toma de decisiones. Discusiones largas y debates entre estas personas frecuentemente pueden llegar a ser imprácticas en el departamento de emergencia.


Habrá veces cuando no todos estemos de acuerdo con las decisiones de los sustitutos. Es importante hacer lo que sea razonable y permitir que los sustitutos decidan lo que crean que serían los deseos del paciente. Sin embargo, en caso de demandas o solicitudes sin razón, los médicos no están obligados a actuar. Cuando un hijo quiere “hacer todo” por su madre de 102 años, demente y postrada en cama, es éticamente apropiado hacer lo que sabemos empíricamente que será de beneficio para el paciente. Esto puede significar evitar medidas invasivas o “heroicas” que pueden ser menos beneficiosas o dañinas. Los clínicos más hábiles ayudarán a guiar las decisiones de los sustitutos sin coerción, permitiendo que prevalezcan los intereses tanto del paciente como los del sustituto.


Publicado y traducido con permiso de EMRA. Artículo original aquí.